宋迎冬，徐丁

（兰州大学第二医院新生儿重症监护室，甘肃 兰州）

0 引言

新生儿代谢性骨病是指新生儿由于体内钙磷代谢紊乱所致的骨矿物质含量的异常，导致骨小梁数量减少、骨皮质变薄等骨骼改变。近年来，随着早产儿出生率的增加，早产儿相关并发症越来越受到重视，目前主要受关注的其中一种疾病就是早产儿代谢性骨病，其发病机制目前尚不明了，考虑多与新生儿体内钙磷代谢有关，临床表现不显著，当临床上考虑该病时，多已至疾病后期，严重时可影响儿童时期甚至老年时的骨骼代谢，所以实验室检查或者影像学检查尤为重要，但是目前国际上对于该病也无敏感性及特异性均高的检查手段，本文旨在探讨新生儿代谢性骨病敏感性及特异性均高的指标。本研究所有受试新生儿监护人至少一人了解该研究目的，并签署知情同意书表示同意参加该研究。

1 研究对象

兰州大学第二医院新生儿重症监护室2018 年3 月1 日至2018 年12 月31 日收治的35 例新生儿为研究对象，其中男性新生儿22 例，女性新生儿13 例，男女比例1.7：1。胎龄在26-41周，体 重 在790-3600g。其 中 早 产 儿 组 男 性13 例（65.0%），女 性7 例（35.0%），早 期 早 产 儿 组 的 胎 龄（28.92±1.55）周，体 重（1.37±0.32）kg；晚 期 早 产 儿 组 的 胎 龄（33.14±2.26）周，（1.97±0.47）kg；足月儿组的胎龄（39.33±1.39）周，体重（2.95±0.48）kg。另选择同期日龄相近的足月儿组15 例，足月儿组男性9 例（60.0%），女性6 例（40.0%），出生胎（39.33±1.397）周，体重（2.95±0.48）kg。三组新生儿性别差异无统计学意义。所有新生儿均无先天畸形、遗传代谢性疾病、宫内窘迫、窒息、缺氧缺血性疾病、坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统感染、肾脏疾病及甲状旁腺功能亢进等影响钙磷代谢及吸收的疾病。新生儿母亲均无低钙血症、骨质疏松、骨软化症、妊娠高血压综合征、糖尿病、皮肤病、慢性肾脏疾病、甲状腺及甲状旁腺疾病等影响钙磷代谢及吸收的疾病。

2 标本收集及指标测定

本研究考虑收集对象大多为早产儿，体重太小，收集血标本均为出生后1 周内常规采集外周静脉血。采用含有EDTA-K2 抗凝剂的干燥紫管及不含抗凝剂的干燥黄管各采血2mL 分别送检生化和骨代谢三项，核实并贴好标签，静置并使血标本充分凝固，采用离心机以3000r/min 的速度离心10-20 分钟，分离血清后，采用吸收光谱测定法测定血钙、血磷、碱性磷酸酶，采用化学免疫发光法测定25 羟维生素D3、甲状旁腺素，血清FGF-23 采用ELISA法检测，试剂盒购自美国R＆D systems 公司，完全根据试剂盒的说明手册来设置分析参数。收集波长OD 值后，数据处理软件选自网站为http：//elisaanalysis.com，采用4 回归分析（4-Parameter Logistic Regression）将原始数据还原为FGF-23 浓度，并按2 倍、4 倍、8 倍的计算公式还原样本浓度，进行分析。

3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。计量资料先采用Kolmogorov-Smirnov 法确定是否属于正态分布，正态分布资料均以表示；不符合正态分布的资料，在统计描述时要用中位数或四分位数表示。符合正态分布两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布两组间比较采用秩和检验，多组间比较采用多独立样本秩和检验；双变量关联分析，符合正态分布采用Pearson 相关，不符合正态分布则采用Spearman 秩相关。P＜0.05 时，差异有统计学意义。

4 结果

4.1 三组出生后1 周内各检测指标，见表1、表2、表3。早期早产儿组及晚期早产儿组的胎龄、体重、血磷、FGF-23 均低于足月儿组的胎龄、体重、血磷、FGF-23，差异均有统计学意义（P＜0.05）。早期早产儿组及晚期早产儿组的血清甲状旁腺素、碱性磷酸酶均高于足月儿组的血清甲状旁腺素、碱性磷酸酶，差异均有统计学意义（P＜0.01）。各组间血钙、25（OH）D3 水平不相等，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 足月儿组、早期早产儿组、晚期早产儿组各指标水平变化

表1 足月儿组、早期早产儿组、晚期早产儿组各指标水平变化

组别 胎龄（w） 体重（kg） 血磷（mmol/l） 血钙（mmol/l）早期早产儿组 28.92±1.55 1.37±0.32 1.42±0.36 2.31±0.26晚期早产儿组 33.14±2.26 1.97±0.47 1.62±0.50 2.37±0.40足月儿组 39.33±1.39 2.95±0.48 1.90±0.28 2.54±0.33 F 140.517 47.719 6.191 1.889 P 值 0.000 0.000 0.005 0.168

表2 足月儿组、早期早产儿组、晚期早产儿组各指标水平变化

表2 足月儿组、早期早产儿组、晚期早产儿组各指标水平变化

组别 25（（n O g/Hm）L）D3甲（状pg旁/m腺L)素（FpGgF/m-2 L 3)早期早产儿组 15.56±5.64 52.89±15.70 542.38±391.74晚期早产儿组 16.13±9.43 42.67±22.25 559.96±344.71足月儿组 11.89±3.75 30.83±8.93 1107.96±574.83 F 47.719 6.191 1.889 P 值 0.170 0.005 0.168

表3 碱性磷酸酶（u/l）

4.2 新生儿胎龄与各检验指标及各指标之间的相关性，见表4、表5。新生儿胎龄与血磷、FGF-23 成正相关，差异有统计学意义（P＜0.01），新生儿胎龄与甲状旁腺素、碱性磷酸酶成负相关，差异有统计学意义（P＜0.01）。新生儿血磷与FGF-23 成正相关，与碱性磷酸酶成负相关，差异均有统计学意义（P＜0.01）。新生儿胎龄与血钙成正相关，差异无统计学意义（P＞0.05）。新生儿胎龄与25（OH）D3 成负相关，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 新生儿胎龄与各检验指标的相关性

表5 新生儿血磷与碱性磷酸酶、FGF-23 的相关性

5 讨论

有研究指出[1]，新生儿出生早期的骨矿化不足，短期可导致依赖呼吸机辅助通气时间长、病理性骨折及近视，远期则可导致儿童期身材矮小。

该研究结果显示，胎龄越小的新生儿，出生体重越低，可能是由于早产儿相对足月儿在孕母体内生长发育的时间短，随之伴有体重的减少。有文献报道[2]，早产儿代谢性骨病在极低出生体重儿发病率高达55%，低出生体重儿高达23%。由此可知，体重越小的新生儿，尤其是早产儿，发生骨代谢异常的可能性越大，最终更易致代谢性骨病。

该研究结果显示胎龄越小的新生儿，血磷越低，碱性磷酸酶越高，甲状旁腺素越高。代谢性骨病主要是由于钙磷代谢紊乱引起，而骨矿物质的储积80%来源于孕期的最后3 个月[1]，所以胎龄越小的新生儿，发生钙磷缺乏的几率越高。本研究结果提示所有新生儿血钙水平均处于正常范围，多考虑是由于甲状旁腺素分泌增多刺激肾脏及胃肠道重吸收钙增多的作用。由研究结果可知该研究所有新生儿血清25（OH）D3 水平均低于正常范围，虽然统计学分析提示无意义，但其水平降低多考虑新生儿体内缺乏维生素D3 所致。研究显示血磷水平与胎龄成正相关，可能是由于胎龄越小的新生儿消化系统发育不完善导致吸收减少，泌尿系统发育不完善导致排出过多，同时自身储备量少、生长发育快及内源性磷的转移等因素，最终易致血磷水平降低。对于胎龄越小的新生儿，由于体内钙磷代谢紊乱的发生率高，更易致骨矿化不足，使成骨细胞功能活跃，最终碱性磷酸酶释放入血过多导致浓度升高。该研究结果提示血磷与碱性磷酸酶成负相关。Nallagonda 等[2]研究也认为当血磷＜1.8mmol/L，同时血中碱性磷酸酶高于900U/L，诊断早产儿代谢性骨病的敏感性为100%，特异性为70%。综上可知，胎龄越小的新生儿，血磷及碱性磷酸酶水平波动越明显，易致代谢性骨病。并且国内与国外均有文献[1,3]指出，胎龄是早产儿代谢骨病的独立危险因素，这和本研究结果一致。但同时有文献指出[3]甲状旁腺素是一个早期诊断早产儿代谢性骨病比碱性磷酸酶更加敏感的指标，而目前对于甲状旁腺素的作用多考虑与血钙水平有关，其具体作用于代谢性骨病的机制，有待进一步大样本、多中心的实验性临床研究证实。

该研究结果提示胎龄越小的新生儿，FGF-23 水平越低，并且血磷与FGF-23 成正相关。成纤维细胞生长因子23 是通过肾脏-骨-甲状旁腺内分泌轴调节血磷维持在正常水平的一种分泌性蛋白质，是FGF 家族的一员，除含有家族同源性结构域N 端，作用是提供FGF 受体结合位点，还包含一个与其他家族成员不同的结构-特异性C 端，作用为提供Klotho 蛋白结合位点。有研究指出[4]，Klotho 蛋白与FGF 受体结合后的复合体（FGF-R/Klotho）与FGF-23 的亲和力远大于其中任何一种与FGF-23 的亲和力。FGF-23 在甲状旁腺直接影响FGF-R/Klotho 复合体的活性致使甲状旁腺素分泌减少；在肾脏[5]，通过直接降低FGF-R/Klotho 复合体的活性，进而影响Na/Pi Ⅱa 的活性，最终使肾小管重吸收磷减少；同时，其还可以通过降低1α-羟化酶和25-羟化酶的活性，影响1，25（OH）2D3 的功能，最终使磷的重吸收减少[6]。也有研究提出[7]FGF-23 与早产儿代谢性骨病的发病机制密切相关，与本研究结果一致。

总之，临床上考虑代谢性骨病的新生儿，尤其是早期早产儿，应常规完善血钙、血磷、碱性磷酸酶、25 羟维生素D3、甲状旁腺素、FGF-23 等指标检测，及时给予补充维生素D3，必要时给予补充钙磷矿物质。由于该课题收集病例少，不一定能反映出所有新生儿发展的总体趋势，但可为临床诊治新生儿代谢性骨病提供一些参考和依据。