颜冰，孙毅海，付杰新，邓洪辉，谢光宇，黄恒前

（1.南宁市第三人民医院泌尿外科，广西 南宁；2.广西医科大学第三附属医院泌尿外科，广西 南宁；3.南宁市第一人民医院泌尿外科，广西 南宁）

0 引言

开放性肾盂成形术是手术治疗UPJO 的“金标准”[1]，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术应用到泌尿外科手术已经很成熟[2]，腹腔镜技术在UPJO 疾病治疗中也有应用。本院泌尿外科在2006年开始陆续应用腹腔镜技术治疗UPJO 患者。本文收集2014 年1月至2019 年12 月本院泌尿外科收治的106 例单侧UPJO 患者的临床资料进行回顾性分析，比较腹膜后腹腔镜和传统开放性手术（均采用离断肾盂成形术的术式）的疗效，并探讨腹膜后腹腔镜手术的治疗要点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2014 年1 月至2019 年12 月本院泌尿外科收治的单侧UPJO 患者106 例，均行离断肾盂成形术治疗，术式按随机抽签法分组法，分为腹膜后腹腔镜手术（A 组）53 例和传统开放手术（B组）53 组。两组在年龄、性别、患侧、肾积液方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院伦理委员会批准同意，患者对手术方式知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①均经影像学、实验室检查等明确诊断；②均为单侧病变，伴有中或重度肾盂积液；③术前符合手术指证（如术前实验室检查提示有尿路感染则予抗感染治疗。血肌酐测明显异常的先予行DJ 管留置或肾造瘘进行充分引流，待血肌酐和感染控制到符合手术条件再行手术）；④既往无腹部手术史。排除标准：①伴有其他重大疾病，如严重心脑血管疾病、严重肾功能不全、严重呼吸系统疾病、凝血机能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤；②肾盂输尿管肿瘤引起的UPJO；③双侧病变；④多器官同时手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 腹膜后腹腔镜肾盂成形术（A 组）

气管全身麻醉后予健侧卧位，采用“三孔法”：分别于腋中线骼嵴上1～2cm 处下作约1.5～2cm 小切口，用钝性分离腰背筋膜，腹膜向前推开，找出腹膜后间隙后置入自制水囊，用生理盐水600mL（500～800mL）注入水囊扩张5～10min，抽出生理盐水后退出水囊，置入10mmTrocar，导入腹腔镜，建立气腹，维持气压2kPa，腋后线肋缘下1cm 处置入10mmTrocar，腋前线肋缘下置入5mmTrocar，要注意置入Trocar 时避免穿通腹膜。显露肾下极，充分游离扩张的肾盂和肾盂输尿管连接梗阻段，继续向下游离一部分输尿管，暂不离断梗阻狭窄以下的输尿管，先将扩张的肾盂裁剪掉多余部分，肾盂口呈喇叭状，肾盂下端呈舌状。将病变部位切除，注意在狭窄段远端0.5cm 处对输尿管进行离断。将离断后正常输尿管近端外侧纵行剪开2cm，标注其剪开口的低位置，置入4.5F双J 管于离断的输尿管和肾盂，用3～0 薇乔线吻合肾盂舌状下端的低位处与输尿管断端标注的剪开口低位处，然后间断缝合输尿管和肾盂，肾盂输尿管吻合后的形状呈漏斗形。腹膜后间隙吻合口周围放置引流管，保持引流管通畅，缝合切口。术后24h～48h 引流量＜15mL 时拔除引流管。术后防感染治疗。留置的导尿管应保持通畅，术后10～15d 拔尿管，如引流管引出的尿液较多应延迟拔尿管时间。术后6～8 周拔DJ 管。

表1 两组患者一般资料比较

表2 后腹腔镜与开放性离断式肾盂成形术治疗UPJO 的相关指标n（%）〕

表2 后腹腔镜与开放性离断式肾盂成形术治疗UPJO 的相关指标n（%）〕

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL）中转例开,（放n手%）术〕〔术复后时肠间功（能d恢） 活术动时后下间（床d） 天术数后（住d院） 〔术例后,（并n发%症）〕 〔术例后效,（果n%无）效〕A 组 53 112.56±31.42 46.61±9.37 2（3.77%） 2.55±0.37 1.53±0.56 7.25±0.53 3（5.66%） 1（1.89%）B 组 53 127.33±21.56 116.96±23.45 0 4.22±0.84 7.57±0.88 12.52±1.54 8（15.09%） 2（3.77%）t(χ2) 值 2.8218 20.2812 0.5096 13.2455 40.1561 23.5570 2.5359 0.0000 P 值 P＜0.01 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P＞0.05 P＞0.05

1.3.2 开放离断式肾盂成形术（B 组）

气管全身麻醉后予健侧卧位，行腰部斜切口，长约8～15cm，逐层分离，进入后腹腔，将腹膜推开至腰大肌前方，充分游离扩张的肾盂及输尿管连接梗阻部位，继续向下游离一段正常的输尿管。在梗阻狭窄段远端0.5 cm 处对输尿管进行离断，病变部位要充分切除，将离断后正常输尿管近端外侧纵行剪开2 cm，标注其剪开口的低位置。将扩张的肾盂弧形裁剪掉多余部分，肾盂下端剪裁呈舌状，置入4.5F 双J 管于离断的输尿管和肾盂，用3～0 薇乔线吻合肾盂舌状下端的低位处与输尿管剪开口的低位处，然后间断缝合输尿管和肾盂，吻合后的肾盂输尿管呈漏斗状。在腹膜后间隙吻合口周围放置引流管，保持引流管通畅，并逐层缝合切口。术后防感染治疗。术后拔除引流管、尿管及DJ 管基本同A 组。

1.4 观察指标及手术疗效标准

1.4.1 观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、中转开放手术、术后肠功能恢复时间、术后下床时间、术后住院时间、术后并发症及术后疗效（随访3～6 个月）等。

1.4.2 手术疗效标准

术后3～6 个月行影像学及实验室检查，评估恢复情况。手术效果有效：临床症状消失或缓解，造影显示肾积液减轻明显或有所减轻；手术效果无效：临床症状好转或短暂好转后复发，造影显示肾积液加重。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量数据以平均值±标准差（）表示，组间比较用t 检验，计数资料用率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

A 组术中出血量、术后肠功能恢复时间、下床时间、住院天数均优于B 组，差异有显著意义（P＜0.01）；两组在手术时间、中转开放手术、术后并发症、术后疗效（随访3～6 个月）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

A 组在开展早期，手术时间较B 组较长，随着术者的操作技术熟练和装备的完善，手术时间明显缩短，甚至较B 组手术时间更短。A 组中转开放手术的原因主要是患者较胖、手术视野不好，或与周围组织粘连较重、分离时出血较多、影响手术视野。A 组术后并发症有2 例，均为尿漏（其中1 例因未留置DJ 管，2 例术后DJ管脱落，延迟留置尿管时间至4 周拔除，尿漏2 周后自愈），术后疼痛明显较轻；B 组术后并发症有8 例：尿漏2 例（术后DJ 管无脱落，估计为吻合口间断缝合过宽造成，经延期留置尿管时间至4 周后拔除，尿漏自愈），切口感染2 例，术后2～3 个月切口皮肤仍明显感觉疼痛或麻木感4 例。两组术后3～6 个月随访，大部分患者的影像学检查提示输尿管通畅，无明显狭窄，肾积液明显改善，其中A组有1 例患者治疗无效，B 组有2 例患者治疗无效，这3 例患者症状复发及肾积水加重是由于再次狭窄造成。

3 讨论

UPJO 是肾积液常见的重要原因之一，如不处理，可引起肾盂内压会逐渐增高、肾积液加重，导致肾脏不可逆的损伤[1,3]。UPJO的治疗方法以手术为主，开放手术多见，术式多采用离断式肾盂成形术，术后梗阻解除，恢复肾盂输尿管再通畅，改善临床症状，减轻肾积液，恢复肾功能，是治疗UPJO 的“金标准”。但传统的开放手术创伤严重、出血多、切口疼痛时间长、恢复缓慢、住院时间长和腰部切口长影响美观等缺点[1]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术在UPJO 的临床应用发展迅速，目前已接近甚至超过开放手术效果[1,4]。腹腔镜手术可通过经腹腔入路或经腹膜后腔入路进行手术，两种手术入路各有特点：经腹腔入路手术的手术视野和空间较大，其缺点是容易损伤腹腔器官和污染腹腔[5]；而腹膜后腔入路手术不用切开后腹膜，对腹腔脏器影响不大，避免出现腹腔内并发症的发生，泌尿外科医生对腹膜后入路很熟悉，也符合泌尿外科的手术原则，其缺点是手术空间和视野相对较小，手术操作稍复杂，文献报道多主张采用经腹膜后腔入路腹腔镜手术[4-6]。本研究采用腹膜后腹腔镜手术与传统开放手术进行比较，结果显示腹膜后腹腔镜手术（A 组）在术中出血量、术后肠功能恢复时间、下床时间、住院天数均优于传统开放手术（B 组）（P＜0.01）；两组在手术时间、中转开放手术、术后并发症、术后疗效等方面无差异（P＞0.05），与文献报道基本一致[1,7]。经腹膜后腹腔镜手术较开放手术，具有切口小、出血少、损伤小、疼痛少、胃肠道功能恢复快、早期下床活动、住院时间少等优点[8]。

腹膜后腹腔镜手术需要术者熟悉后腹腔解剖结构和熟练腹腔镜的镜下操作，与术者的经验和操作技术熟练程度密切相关，学习曲线相对较长，是一个经验积累过程[9,10]，本研究在开展经腹膜后腹腔镜手术的早期，手术时间较开放手术长，随着术者的操作技术熟练和装备的完善，手术时间明显缩短。另外，经腹膜后腹腔镜手术应注意的以下问题：（1）对体型肥胖者、术中发现局部粘连较重、术中出血较多影响镜下手术视野时，建议马上选择开放手术，不盲目强调腹腔镜手术。（2）肾盂输尿管的裁剪和再吻合是腹腔镜手术的难点和关键，Trocar 位置定位合理，操作要有足够的耐心和细致，镜下操作熟练后，裁剪和缝合打结的时间可以明显缩短。（3）梗阻狭窄段切除范围要把握好，如切除不够彻底，容易影响术后效果；如切除范围过宽导致吻合口张力过大，影响吻合口愈合。（4）重新吻合口的肾盂输尿管连接部应位于肾盂最低位，形如漏斗。（5）吻合口尿漏是主要并发症之一，也是感染和再次狭窄的主要原因，其防治的措施：①术中DJ 管置入顺利无梗阻并留置（留置至少6～8 周以上），保证输尿管引流通畅，对术后防止输尿管尿瘘及狭窄意义重大；②保留导尿管1 周，确保膀胱内低压，防止吻合口因内压过高致尿液外漏，必要时可以延长拔除尿管时间；③裁剪和缝合水平的提高也是防止漏尿的关键，在吻合过程中注意尽量减少钳夹吻合口边缘组织，防止吻合口边缘组织的缺血坏死而引起吻合口瘘。

综上所述，腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术治疗UPJO 梗阻效果确切，较开放手术更具有切口小、出血少、损伤小，疼痛少、术后恢复快、切口相对美观等优点，安全性和可行性无显著差异，符合泌尿外科微创手术的概念和发展方向。腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术是UPJO 治疗首选的微创手术方式[8-10]。