樊俊杰，刘 琼，贺大林，孙文娟，吴开杰

(西安交通大学第一附属医院：A.泌尿外科；B.外科学系，陕西 西安 710061)

临床实习是医学生在临床上通过接触、观摩、诊疗具体病例的过程实现从理论走向实践、形成临床思维及培养解决临床问题能力的重要阶段，掌握各临床科室相关常见疾病的诊疗原则是对每个医学生的最低要求。但随着临床科室各亚专业的发展和实行，仅靠课堂填鸭式灌输、案例讨论教学法等传统教育方式已无法满足当前医学教育的基本要求。多学科诊疗(Multi-disciplinary Treatment,MDT)模式作为目前国际医疗领域广为推崇的诊疗模式，其核心理念是以患者为中心，以人为本，针对某个疾病，多个学科团队共同讨论，制定个体化、规范化的综合治疗方案。这一新型诊疗模式在临床实习中的应用，可能有助于调动医学生积极性，构建缜密的临床思维，树立规范化、精准化和个体化的诊疗理念，提升教学效果和质量[1-2]。

1 专科亚专业趋势下临床实习中存在的问题

传统的医学专业分为三级，一级学科为临床医学，其下又分为内、外、妇、儿等二级学科，下来又可细分为呼吸内科、消化内科、泌尿外科、肝胆外科等等三级学科[3]。近年来，我国大多数省级三级甲等综合性医院由于具有丰富的病源和充足的人才储备，其专科亚专业的建设得到了长足的发展。这种精细化的分科促使每一位医护人员在其擅长的领域为患者提供最新的诊疗理念、技术及手段，但同时也给医学生临床实习带来了新的挑战。

1.1 实习时间短、内容及形式单一

临床实习是医学生将书本知识转化为实践的重要阶段，但当前我国本科生的临床实习时间为1～1.5年，平均每个科室轮转时间不足1月。其次来自升学的压力迫使多数医学生选择“逃实习”，故而进一步缩短临床实习时间。最后如果该科室亚专业的建设较为细化，那么医学生想要完成该科室全部轮转，达到实习大纲所要求学生接触及学习病种的目标就会显得时间极为紧张。这样引起医学生实习“碎片化”现象，不利于实习生将书本知识转化为实践，从而导致培养质量的下降。

亚专业的发展使得学科专业间知识壁垒鲜明，各带组教授诊治病种“单一化”、诊疗团队“固定化”。以泌尿外科为例，现已逐步细化出泌尿肿瘤、尿路结石、神经尿控与女性泌尿、前列腺疾病、男科、小儿与尿道修复等多个不同的亚专业方向，实习中临床实习生往往跟随固定教授及团队进行学习。由于带教团队诊治病种较为单一，其诊疗方式及护理模式多已“成熟”，故而医学生实习阶段无法拥有太多机会去参与临床治疗决策的制定及接触其他相关疾病病种，从而导致学习内容、形式单一。

1.2 实习任务重、考核标准缺乏

亚专业的快速发展加快了医学研究的纵行深入步伐，众多新颖的诊疗理念及手段快速推出。以泌尿外科为例，过去十年内腹腔镜、Da Vinci机器人手术系统的应用，前列腺癌确诊方式及方法、早期前列腺癌的局部治疗如何选择等理念的提出进一步加重了医学生的实习任务。其次，关于泌尿系肿瘤方面的知识点较为分散，多涉及外科的手术管理、内科的全身管理、影像学的评估、病理学对疾病的辨别等内容。面对如此庞大而繁杂的医学知识及技能，医学生仅靠既往书本知识很难将这些学科进行相互联系，无法形成系统完整的知识结构，因此很难达到学习需求。另外，由于目前各医院各科室亚专业的发展速度参差不齐，教学考核要求不统一，医学生在实习阶段无法明确实习要求，导致学习积极性的降低、教育质量的下降。

1.3 实习及自主学习积极性降低

全国医学院附属教学医院多为以医教研全面发展为目的综合三级甲等医院，实习生的带组教授临床工作及科研任务繁重，教学中存在精力不足。因此，实际中医学生带教教师多为一线医生或进修医生。部分教师的专业素养及带教能力可能不足，易造成医学生实习目的不明确、任务分配不合理，进而磨灭其实习兴趣。其次，教学医院中普通病种少见，面对疑难复杂病例，实习生自主处理能力明显欠缺，一般多听从上级医师安排，这一过程中缺乏自我分析及处理问题的思考时间，久而久之会导致医学生自主学习能力的下降，综合分析处理问题的能力得不到有效的提升。

2 多学科诊疗模式内涵及发展现状

专科亚专业的发展及肿瘤生物学的深入研究使得临床医师逐渐察觉到单学科治疗方案的局限性，因此，20世纪90年代美国MD Aderson肿瘤中心正式提出MDT。MDT指由两个或两个以上临床专科组成固定工作小组，从各个专业角度对同一病例的诊断、治疗进行针对性讨论并提出建议，最终将建议汇总并优化后给予患者当前最有利的诊疗方案[4]。2017年Nicole M等[4]指出MDT的优势主要体现在医患平等参与及合作性、患者获益最大化、医学生教育价值等方面。故而近年来，这种具有个体性、专业性、综合性等优势的诊治模式在全世界范围内得到广泛认可和积极推广，并成为肿瘤临床治疗过程中不可或缺的一种手段。

近年来，对疾病实施多学科综合诊治已在国内医学界逐渐达成共识，各地区教学医院均相继开展MDT，使无数患者从中获益，当下主要有院内会诊、科室间会诊、单病种MDT、多病种MDT及MDT查房等几种模式。但我国MDT诊疗模式刚刚起步加之各种因素，临床实践中真正认真和全面实施多学科综合治疗的医学单位目前较少[5]。

3 多学科诊疗模式的潜在优势

3.1 调动自主学习积极性及培养团队协作能力

传统教学模式强调以教为主，学为辅，灌输式教学方式，医学生始终处于被动接受状态，这一过程难免会削弱医学生学习的积极主动性。MDT诊疗模式是以疾病为主线，多学科专家教授讨论，整合疾病相关信息及现有治疗手段从而解决患者现有的问题。其过程更为贴近临床工作，具有较大的吸引力。医学生与教师们一起面对患者，从问诊开始全面了解一例真实病例的发生、发展、治疗过程及现有困惑，促使医学生主动参与其中并提高自主学习积极性。另外，MDT诊疗模式会邀请多位相关科室专家共同制定合理治疗方案，其时间、地点固定，参与人员稳定。医学生积极地参与其中，便于更好理解医院各专业学科所承担的工作，对多学科协作有更为深入的体会，从而进一步提高团队协作意识及沟通能力。2018年李世杰等将90名医学生随机分为对照组及试验组，其中试验组给予MDT联合以问题为基础的学习(Problem-based Learning，PBL)及以病例为基础的学习(Case-based Learning，CBL)的教学模式，对照组则给予传统教学模式，最后通过问卷调查指出试验组学生团队协作能力及自主学习能力提高的人数占比均明显高于对照组(97.8% vs.46.7%,P=0.001；91.1% vs.55.6%,P=0.001)[6]。近期也有研究指出相较于传统教学，MDT教学模式可以显著提高医学生的团队协作能力(96% vs.76%,P<0.05;97.9% vs.32.7%,P<0.001)及自主学习能力(96% vs.72%,P<0.05;100% vs.57.1%,P<0.001)[7-8]。因此，我们认为MDT教学模式的应用可以帮助医学生培养自主学习及团队协作能力，进而提高学习兴趣及医学教育质量。

3.2 临床思维及人文素质的培养

医学是一门具有极强的实践性、客观性和逻辑性的学科，需要我们以严谨的逻辑思维结合现有医学知识去阐述疾病的发生、发展及治疗机制，也就是需要培养、锻炼医学生临床思维能力。亚专业的发展使得新理念、新技术呈现爆发式增长，如果仅局限于课本知识，接受填鸭式教育，盲目迷信教师，医学生会缺乏临床思维能力的锻炼，进而无法快速正确的接受新理念、新技术，甚至导致医学教育质量的进一步下降。MDT诊疗模式则是以病例讨论方式，在专家教授的言传身教下帮助医学生更好地形成临床诊断治疗思维，例如在我院日常前列腺癌MDT诊疗和教学模式中(图1)，医学实习生需提前准备病例的汇报PPT，总结归纳患者的材料并提出拟诊治方案，讨论当天记录各专家的综合分析及指导意见，会后通过对比、查阅相关文献进而了解当前最新诊疗进展，及时发现本身存在的不足及优势，从而较快地增强临床综合诊疗能力及对前列腺癌诊疗的整体化、规范化、个体化的理念认识，其次从中挑选罕见病例进行论文撰写可以提高对该类疾病的认知，树立正确的诊治理念。我们对30名医学生进行随机问卷调查后发现联合MDT教学可以提高医学生临床诊治思维及文章撰写能力，其成绩均高于接受传统教学模式的医学生。

图1 我院日常前列腺癌MDT诊疗及教学模式示意图

另外，MDT诊疗模式使得医学生得到更多与患者接触的机会，向患者采集病史的过程中可以真正了解患者的内心需求，促使医学生从患者角度出发制定治疗方案，以此在有效地提高预后的同时尽可能减轻患者痛苦，改善和提高病患生活质量。这一系列举措可以显著提升医学生人际沟通交流能力及人文素质(8.88±1.14 vs.8.14±0.89,P<0.05)[9-10]。

3.3 科学精神及科研能力的锻炼

医学生的培养不仅要求其掌握现有的医学知识及技能，更需要培养其钻研、探索未知领域的能力。相较于传统教学模式，MDT讨论过程中专家们根据当前最新诊疗规范和研究进展从不同角度阐述对应处理方法及其循证医学证据，医学生从中接触到最新前沿知识，进而活跃思维、增强科学思维能力和创新意识，有助于创造性思维的启发。以本院近两年开展的前列腺癌MDT为例，前列腺癌手术治疗中哪些患者需要行淋巴结清扫，清扫范围如何？不同患者对于同种治疗方案的反应和疗效为何会存在巨大差异？这一系列问题会鼓励学生积极查阅相关文献，与各科室专家、带组教授进行相应地沟通交流，从而可以激励学生勇于钻研、探索未知领域，培养科学精神。另外，对于当前尚无定论的问题，在带组教授的指导下开展相关临床研究，医学生的科研能力也会随之得到相应锻炼，为其之后的科研道路打好基础。

4 MDT模式在临床实习中的应用策略

目前我国MDT的发展正处于初级阶段，各地区域内其形式、运作模式及要求等存在差别，因此临床中常规应用MDT教学模式仍存在着不小的挑战。如何规范指导实习生参与其中，教学质量的评价等问题迫切需要解决。因此，我们查阅相关文献并结合临床实际将其总结归纳如下：①科室加设教学秘书一名，主要负责医学生的教学安排和考勤，指导医学生收集、归纳和整理患者病例资料(主要包括主诉、现病史、查体情况及实验室、影像学检查结果)并协助制作PPT；②带教教师提前审阅汇报病例的PPT，与医学生共同浏览患者的病史资料，提出存在的不足，向学生传授医患沟通、病史采集、体格检查及影像阅片等临床医生必备技能的方法及技巧，并解答该患者为何要进行MDT讨论，当前存在的疑惑及后续的问题；③讨论当天由医学生汇报病例并阐述自己对该病例的见解及疑惑、记录专家讨论意见，与带教教师协同总结归纳该患者后续的诊治方案，讨论结束后可预留出专家答疑和组内讨论时间，解答医学生存在的疑惑并再次提出相应问题；④讨论结束后可安排学生查阅相关论著及文献，回答专家所提出的问题，由带教教师进行打分评判。如果问题目前尚无定论并存在研究价值时可在带教教师的组织安排进行相应的临床研究。另外，对于罕见或典型病例可在带教教师的指导下撰写论文，训练科研思维及树立正确诊治理；⑤教学秘书可根据大纲要求及MDT实际情况合理制定出科考试题目，并结合带教教师打分情况进行教学质量的评估。

5 结论

临床实习作为医学教育中关键一环，是医学生锻炼医患沟通能力、培养临床思维能力的重要阶段。但当前随着医学的发展及专科亚专业的广泛推广，我国医学生临床实习时间短、任务重等问题相继暴露，导致实习成效下降，进而影响医学生的培养质量。MDT诊疗模式利于医学生的临床实习更为贴近临床实践，从而提高自主学习积极性，培养临床思维、团队协作意识及科研能力，故而当前需要积极将MDT引入临床实习教学中，以期提升医学人才的临床综合能力。