王 岗，王小闯，李若寒，李佳媚，张静静，高 雅，金旭婷，任佳佳

(西安交通大学第二附属医院重症医学科，陕西 西安 710004)

医学是一门实践性很强的学科，在临床工作中，临床医生必须要从疾病表象出发，辩证思变，深入探索疾病发生发展过程中的独有特征及潜在危险因素，并充分认识个体差异，做到对疾病的正确诊断和精准化治疗[1]。但长期以来，多数高等医学院校仍将临床医学专业教学工作的重点放在对医学生理论基础知识的学习和临床技能的培训上，忽视了对其临床思维能力的培养，造成了“填鸭式”教学模式的窘态。这种窘态在临床实践教学中尤为突出，教师根据教学大纲向学生灌输其教学任务，导致大多数学生被动接受临床知识，对疾病的认识缺乏全局观。这一现象不仅导致学生产生片面性、混乱性及被动性的错误临床思维，而且不利于其对临床实际问题的解决[2]。

循证医学是以解决临床实际问题为目的，提出在临床中所遇到的问题，之后通过资料查阅、数据收集及统计学分析等来评估目前解决相应问题的所有临床证据，并结合患者实际情况，制定更科学、更有价值的临床治疗方案。目前，循证医学推荐国际上通用的PICO原则来解决实际的临床问题，其具体内容包括P(patient/population)：患者的临床特征，I(intervention/exposure)：干预措施或暴露因素，C(comparison/Control)：对照措施或金标准，以及O(outcome)：关注的结局指标[3-4]。基于PICO原则，可以分析针对同一疾病、不同研究之间的差异，并了解该疾病诊疗指南产生的背景。因此，为了培养临床医学专业本科生的临床思维能力、提出问题以及解决问题的能力，综合提高学生临床素质，本研究在西安交通大学第二附属医院重症医学科的临床带教中，引入基于PICO循证医学原则的临床实践培养，旨在分析探讨其在临床医学本科生中实施的效果，为以后临床医学专业实践教学模式的改革奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

共204名临床专业五年制学生参与本次研究，其中试验组98人，对照组106人，两组在性别(男性：46.9% vs.44.3%,P=0.710)及年龄(22.86±0.79 vs.22.99±0.79,P=0.228)方面均无统计学差异。

本研究选取自2018年2月～2020年1月在西安交通大学第二附属医院重症医学科轮转实习的临床医学专业五年制学生作为研究对象。每个学生在重症医学科实习时间为1个月，同时进入重症医学科实习的学生，根据随机数表，采用简单随机化方法分为试验组和对照组，并对每轮实习学生划分的小组进行编号。之后向进入本研究的学生进行动员讲解，告知其本次教改研究的流程和目的，并获得了全部学生的知情同意。

1.2 研究方法

本研究选取西安交通大学第二附属医院重症医学科具有临床研究经历且教学经验丰富的高年资主治及以上医师作为带组导师，并对所选取的导师进行统一培训。之后为每一小组随机分配一名带组导师。

在基于PICO循证医学原则的临床实践教学模式实施的第一周，对于试验组学生，由带组导师负责对学生进行培训，带领学生熟悉危重病人的常规治疗流程及操作，如深静脉置管、气管插管、胸腔穿刺引流等，使学生初步了解重症医学科的日常临床工作内容，为后续临床问题的提出及解决打好基础。在此之后的两周，带组导师根据PICO原则，引导学生提出在实习过程中所遇到的临床问题，并指导学生针对该问题全面查阅文献，之后对所收集到的循证医学证据进行以列表总结每篇文献中的患者的临床特征，干预措施或暴露因素，对照措施或金标准，关注的结局指标并比较其差异；分析存在差异的原因，辨别不同临床诊疗方法使用的范围；最后根据此分析结果结合患者实际情况制定出最佳个体化治疗方案。最后一周开展教学培养效果评估。对于对照组学生，则根据实习大纲要求实施常规实习，最后一周同样开展教学效果评估。

1.3 效果评价

病例汇报：学生根据在培养阶段所遇到的特定临床问病例，以小组为单位，通过PPT的形式向带组导师进行病例汇报，其汇报内容包括：总结病例特点、文献检索结果、临床证据评价及分析以及临床决策的制定等，由除本组带组导师以外的其他导师根据其汇报内容进行评分(百分制)及总结；

问卷调查：学生通过不记名方式填写自制调查问卷，问卷内容包括临床思维锻炼、提出问题能力、文献检索能力、文献阅读能力、学习主动性和解决问题能力，问卷回答选项为有帮助和没帮助，之后由科室统一收回。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般情况

调查问卷共发放204份，回收204份，有效问卷204份，有效率100%。

2.2 教学培养效果评价

与对照组相比较，基于PICO原则的临床实践教学培养结束后，试验组学生病例汇报得分较高(82.02±6.82 vs.70.16±9.52,P<0.001)，详见表1。

表1 两组病例汇报评分比较

本次研究所收集的调查问卷结果见表2。研究结果表明，试验组学生认为基于PICO原则的临床实践教学培养在临床思维锻炼(80.6% vs.32.1%,P<0.001)、提出问题能力(70.4% vs.35.8%,P<0.001)、文献检索能力(68.4% vs.50.0%,P=0.008)、文献阅读能力(67.3% vs.43.4%,P=0.001)、学习主动性(71.4% vs.27.4%,P<0.001)和解决问题能力(78.6% vs.50.9%,P<0.001)方面的提高均有所帮助。

表2 两组调查问卷结果比较

3 讨论

由于疾病谱的不断变化，新发疾病层出不穷，医生需要利用其辩证临床思维，根据患者具体的临床情况，严格评价目前所存的临床治疗证据，最终制定出最佳的临床决策[5]。然而目前我国的医学本科教学主要还停留在“老师讲，学生听”的“填鸭式”教学模式，直接导致学生唯书本论，缺乏主观能动性以及正确的临床思维[6]。学生在实习过程中，面对临床实际问题，生搬硬套所学知识，致使其对疾病的临床诊疗流于表面。

20世纪90年代初，循证医学的产生对医学教育产生了较大的影响。国外早于我国将循证医学理念及思维引入临床实践教学，即通过PICO循证医学原则引导学生提出临床实际问题，并针对性的查阅相关文献，并对其临床证据进行评估和分析，指出不同临床治疗方案的优势和不足，并辨别其适用范围，以此根据患者实际情况，提出自己的见解，并制定最佳的个体化治疗方案[4,7]。这种教学培养模式重点培养学生发现问题及解决问题的能力，使学生全程参与以临床实际问题为中心的治疗方案制定，不仅可调动学生学习的积极性及主观能动性，而且可锻炼学生正确的临床思维，有助于培养兼具正确临床思维和高实践能力的高素质综合性医学人才[8-9]。

临床思维是临床医生最重要的基本能力，它是对疾病进行诊治的核心。临床思维包括两个重要的要素，即临床实践和科学思维。通过问诊、体检和诊疗操作等临床实践，发现问题、解决问题，并对实践获得的资料进行整理加工、分析综合等是临床思维建立的一般过程[10-11]。然而，长期传统的灌输教学以及自主学习能力的缺乏等导致学生出现不正确的临床思维，即片面性、混乱性及被动性[2]。通过基于PICO原则的临床实践教学培养，带组导师启发学生从不同角度去看待和解决问题，从而诱导学生从单项思维向多项思维的转变，帮助学生从临床表现、诊断、治疗、预后等方面对疾病进行全方位的了解，以尽可能多的探索解决临床实际问题的路径，努力对患者做到个体化治疗，体现最大诊治效益。加之循证医学的PICO原则提倡问题的提出及如何解决问题，因此有助于培养学生正确的临床思维[6,12]。本研究结果显示，试验组学生的病例汇报得分优于对照组，而且学生认为基于PICO原则的临床实践教学可锻炼其临床思维以及提高其提出临床问题和文献查阅能力。这提示基于PICO原则的临床实践教学培养，不仅可有效锻炼和改善学生的临床思维，而且可提高其在实际工作中发现问题及解决问题的能力，从而更好地服务于临床和保障人类健康。

除此之外，本研究结果也表明，基于PICO原则的临床实践教学模式可激发学生的学习主动性。我国传统医学教育方法单一、固定、被动以及教学观念较为滞后，教师只简单地将课本上的知识灌输给学生，并不考虑学生是否真正接受并将其应用于实践，从而不能充分调动学生的主观能动性，导致学生创新性及独立思考能力欠缺。在本科生实习过程中，引入基于PICO原则的临床实践教学模式，使学生全程参与问题的提出及解决的过程，可促使学生学习新的医学知识来更新其已有的知识储备，综合提高自身能力，从而使学生由之前的被动式学习转为主动式应用知识，并利用现有的基础知识解决复杂的、有意义的临床问题[4,13]。

综上所述，在临床医学专业实践教学中引入基于PICO循证医学原则的临床实践教学培养模式，可有效锻炼学生临床思维，培养及提高学生提出问题和解决问题的能力，以及调动学习主动性，为其今后的临床工作及科研打下良好的基础。因此在临床医学专业实践教学中引入基于PICO原则的临床实践教学培养的可行性高，且该教学培养模式优于传统教学模式。