李 燕，解立怡，余晓洋，张文静，张亚莉

(西安交通大学第一附属医院肾内科，陕西 西安 710061)

我国作为世界人口大国，病种丰富，病例数庞大，医疗资源供不应求，且地域广阔，经济发展不均衡，所以早些年优质医疗多集中于大医院以及经济信息较发达的地区，基层医院多以经验治疗为主，无完善的数据保存体系及深度研究机制，导致我们的数据由于缺乏循证医学证据，不能很好地得到国际的认可。随着我国经济发展和人民生活水平提高，社区医院及基层医院逐渐兴起，顺应社会发展的需求，住院医师规范化培训制度应运而生，它一方面是医学生继续教育的重要组成部分，是理论到实践的过渡阶段，对培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要[1]，另一方面可以将大医院的规范诊疗方案普及至各个角落，使医疗配置均衡分配。相信从年轻一代抓起，经过几代医学人的不断努力，将临床积累转化为科研成果，最终能够指导未来的国际医疗方向。随着住院医师规范化培训制度的推进，我科医学规培生数量逐年增多，规培生实际临床能力不足的问题也逐渐凸显出来，主要原因在于没有将临床中的涉及的多学科知识进行融会贯通，且理论知识笼统陈旧，没有跟进时代的发展，不能独立制定治疗方案。所以为了让他们形成系统的临床思维、扎实的基本技能以及规范化的临床诊疗能力，建议结合专科特色以及应用国际化诊疗指南提高规培生临床诊疗能力。

肾脏关系着人体的代谢以及内环境稳定，处于牵一发而动全身的地位，尤其是肾脏病患者发展到后期严重肾功能衰竭状态，往往合并一系列严重的多器官并发症,如贫血、钙磷代谢异常、水电解质紊乱、凝血功能障碍等。而且与其他系统疾病如糖尿病、高血压，互为因果，相互影响，加速恶化。肾脏病发病机理抽象复杂，尤其是肾小球疾病，与免疫学、病理学、生理学等基础知识联系紧密，更涉及物理分子、电荷等领域。医学生在基础及临床学习过程中是在不同的时间段按照科目安排进行学习，科目结束后考核再进入下一科目学习，没有对各个学科之间的相互联系的意识。所以导致进入临床后，理论复习以生硬记忆为主，临床实践仅能执行上级医师意见，无自主思考及独立诊疗能力。故对于新进入肾内科的规培生，首先要使学生对于肾脏内科这门学科从物理结构、生理功能、病理机制逐渐形成系统的认知，这样才能在接下来的诊疗过程中不断深入学习，从而成为一名合格的肾内科规培生。我院肾内科规培一般仅为1～2月，为了使规培生在短时间系统掌握肾内科知识，就需要借助如思维导图、检索软件等学习工具，将复杂的知识点以简单清晰的立体方式呈现，便于记忆及联系。

现将我们在临床教学中的应用思维导图(本文所用思维导图由Mind Note软件完成)、Up To Date和临床指南的教学体会总结如下。

1 使用思维导图，认识肾内科疾病

思维导图，是一种将杂乱无序的思维条理化、形象化的工具，将个体大脑中若干个无序的主题归纳，进行条理化排列，再将各个主题进行不同层次的相连、扩展，从而构成立体图像，可以使人们在千头万绪中理清事物之间的联系，发现其本质与特点。它广泛用于各个领域，医学中英文词汇教学已有报道[2-3]，但关于医学知识点方面，尝试较少。鉴于肾内科与多个学科紧密相连，大篇幅文字描述不容易理解，所以构建肾内科知识的立体框架是非常合适的。

1.1 构建思维框架，概括肾脏知识点

肾脏病诊断常规包括定位诊断、病因诊断、临床诊断、病理诊断、功能诊断五个层次，它们相互之间存在交叉重叠，如肾病综合症既可以出现在原发性肾小球疾病，又可在糖尿病肾病中见到，且由于病因不同，治疗方案也存在较大差异，将这种容易混淆的知识点梳理成思维导图，然后层层深入，配合教材图谱，将枯燥的文字描述生动化，形象化，使得知识点容易理解及记忆(如图1)。教师前期教授学生使用软件后，其可自行将所学各种疾病绘制，这样既可以将所学知识归纳复习，又可通过再次输出加强记忆，使学生对于基础和临床知识真正达到融会贯通、学以致用。

图1 肾病综合症的思维导图*本文所用思维导图由Mind Note软件完成

1.2 形象化的展示，提高理解记忆

肾脏病理诊断在肾小球疾病中非常重要，它不仅可以通过展示直接病理改变，评估病情的严重性和发展阶段，还可提示预后及转归。肾脏病理也是规培生在临床学习中的难点所在，规培生大多仅在本科时期接触过浅表的病理学知识，对于专科病理了解甚少。他们很难将课本文字与事物的立体结构相联系，而肾脏病理图谱，虽然有丰富的图片，但是缺乏生动的病例，且篇幅过长，需要循序渐进的逐渐阅读积累，学生无法快速摄取所需知识，从而降低了临床学习的积极性。于是我们在对学生进行肾脏病理相关教学时，结合临床表现，运用思维导图配合我科及教材经典图片等对学生进行由浅入深的形象化图文讲解(如图2)。在学习多个疾病后将各种经典的基础病理改变再逐一阐述，这样既顺应人类对于事物的认识特性(从现象到本质，从个案到规律)，又使学生有茅塞顿开的惊喜，激起他们对病理学知识的探索兴趣。

图2 膜性肾病病理的思维导图*电镜示教图片出自我科室资料，其余图片来自经典的肾脏图谱：Heptinstall’s pathology of the kidney

2 运用医学检索软件，指导疾病诊治

教材是学生对一门学科初步认识、系统学习的基石，但教材更新慢，存在滞后性，而且知识深度对于实际临床应用是不够的。如免疫抑制剂种类的选择、剂量的调整，教材涉及极少，血液透析、腹膜透析等早已在临床普及的治疗手段更是只有简短地概述。虽然带教教师会进行方案制定和讲解，但是受到所见疾病数量、每日查房讲解时间、学生本身接受能力等的客观条件限制，学生仍无法系统地掌握，为了补充相关知识，规培生需要利用下班时间查阅文献进行继续学习，然而面对海量的文献，如何抉择和快速阅读摄取所需成了一个新的、且耗时较长的工程。于是如何使规培生能够系统、快捷地提取权威的医学知识成为临床教学实践中遇到的一个难题。

目前使用最广泛的辅助临床诊疗决策的检索软件当属临床指南和Up To Date，有医院将这两者作为首选医学检索软件的人数达到64.5%，并应用到儿科临床教学中[4-5]。临床指南是以大规模、多中心的前瞻性临床研究结果为依据[6]，结合该领域经验丰富的专家意见，形成的一组指导意见，如美国改善全球肾脏病预后组织的“KDIGO”指南等一组指导意见，将它应用于规培生教学，能培养学生自主解决问题的能力和规范其临床诊疗思维[7]。Up To Date，以临床研究数据为依据，且对证据进行了分级推荐，更新速度快，几乎涵盖了所有的医学领域[8]，数据真实、表述简洁，在内容设置上，应用表格归纳、流程图表达、经典图片示范等，使阅读者能快速记忆并吸收相关知识点[9]，且手机、电脑通用[10]，能更好地培养医学生临床实战能力[11]。在我科规培生教学主要分为以下几部分实施：

读书报告会解读指南，规范诊疗方案。我科每周进行一次读书报告会，由本专业医师或其他专业的规培生选取最新的指南进行新知识交流，然后在座的人员就指南更新的内容结合临床实际情况进行讨论。在这个过程中规培生不仅可以学到规范诊疗，并通过讨论了解到临床实际工作的情况，将肾内科知识与本专业知识有机地结合起来。如慢性肾脏衰竭患者合并房颤的抗凝的治疗方案的选择等，与肾脏及心血管知识都密切相关。

教学查房深化诊疗学习。关于肾内科的规培生教学方法，由病例导出问题，带着问题去寻找答案是非常适用的[12]。于是我们使用问题式(Problem-based Learning,PBL)学习方法结合及以小组团队为主体(Team-based Learning，TBL)的教学方法，以学生为学习的主体，分组讨论，从临床问题出发，经过问诊后提出问题，带着问题去查阅文献资料，鼓励使用医学检索软件快速提取相关知识点，并通过思维导图进行知识点梳理，最后大家进行讨论，加深对肾脏病的认识。

管理随访患者、验证诊疗方案。规培生的临床实践是在上级医师指导下，半自主管理诊治患者。肾内科疾病多以慢性病为主，一部分患者需要长期治疗，规培生实习期间会多次管理同一患者或遇到反复住院的患者，这对于他们观察指标变化、评估疾病的活动度、决策是否调整方案提供了很好的案例。我们鼓励学生借鉴指南等，选取临床观察指标，绘制成表格，评估疗效后尝试制定后续治疗，对于疗效不佳的患者，积极寻找原因并调整方案。这样既有利于患者诊疗过程的连续性，学生也对疾病的发生发展及预后的有了全面认识，突破了规培时间限制，不再停留在他们接触疾病的某个阶段。

病理结合临床全方位掌握肾脏病。病理提供的证据几乎在各个医学领域都是金标准，在肾内科，同一种病理类型可能导致不同的临床表现，病因也可能不尽相同，这为肾脏病的学习增加了极大的难度。我们每周都进行临床-病理讨论，就临床病例在症状体征、病理阅片等各个方面展开分析，规培生在深度认识肾脏病理的同时，对免疫、病理生理等基础知识也进行了回顾，将各种机制与临床表现对接，从而更好地做到理论联系实际，学以致用。

深化医学专业英语学习，提高医学生科研素质。目前的医学专业英语学习主要以课堂为主，进入临床实习后鲜少涉及，很多学生也没有阅读英文文献、参加学术会议的习惯[13]，学生遇到临床问题多以请示上级医师为主，有时为了能够快速解决，仅查询课本，缺乏阅读文献，摄取最新知识的主动性，对于具有潜在开发的临床问题，不能以科研的角度去探索。而UpToDate有中英文双版本，能够提高规培生临床诊疗能力同时促进其医学专业英语的进步，且其知识点多以循证医学为依据，可以为医学书进行科研探索指引方向。

3 验证培训效果，改善教学不足

将Up To Date和临床指南等应用于临床教学后，追踪学生的使用情况及学习效果，并对其中60名规培生(委培生和专业硕士规培生各30名)进行调查问卷。规培生在培训前基本以课本为主，70%专培生在临床中会查询文献，优于委培生，但是对于临床指南及UpToDate使用率均不足1/3，给予培训后规培生对于这3种的使用率均有所升高，临床指南使用率能够达到71.67%，尤其是专培生提高明显(见表1)。UpToDate虽然比率也有所升高，但是仅达到30%，与学生进行进一步沟通后发现委培生主要存在的问题是无便利的文献及指南获取途径，于是给予推荐如“医脉通”“梅斯医学”等可以免费检索指南以及文献的软件，并积极寻求我院图书馆电子阅览室开放时间与上班时间冲突的解决方案。

表1 规培生的医学诊疗方案辅助工具[n(%)]

以肾病综合症为例，对学生的培训前后知识掌握情况进行评估后发现，培训前规培生对于诊断的掌握程度58.33%，治疗方案的掌握率45%，其中仅有5%的学生能够答出具体的免疫抑制剂(见表2)。关于诊断的理论知识缺乏，根据临床带教经验，这与学生进入临床前缺乏对理论知识复习有关，学生基本可以在进入临床1周内即达到培训后水平。然而对于治疗方案的掌握，则需要更多的临床工作进行实践和理解。值得欣慰的是，经过2月肾内科培训后93.33%的学生能够对于课本中基本治疗原则熟练掌握，其中51.67%的学生还能将治疗方案中具体的药物种类及剂量正确列出，对于课本未涉及，但在临床指南及UpToDate以及临床中以使用的新型治疗方案也有很好的认识。与该部分学生沟通后，他们对于临床指南及UpToDate给予了高度的评价，能够快速摄取所需治疗具体方案，且每个方案都有循证医学数据支持。同时经与其中掌握不足的学生沟通后发现，由于UpToDate是付费软件，大多医院未购买，这是导致其不能普及的主要原因，其次该软件英文表述居多，学生专业英语能力欠缺所致的无法熟练使用的另一个主要原因。此现象也提醒带教教师需要根据实际情况，及时反馈学校，希望最终能够经过综合考虑后能将有益于学生的措施尽快用于临床。

表2 规培生对肾病综合症诊疗方案掌握程度评估[n(%)]

(治疗方案分层标准：了解=能够写出基本原则，如糖皮质激素+免疫抑制剂；熟悉：能够写出基本原则，以及具体的免疫抑制剂如环磷酰胺以及剂量使用)

4 结语

在规培生的教学过程中，我们为规培学员建立了学习群，讨论可以随时随地进行，即使已经出科的规培生依然可以参与，长期受益。在将医学检索软件和思维导图应用到规培生教学后，发现当规培生遇到临床问题时，他们能够很好地独立自主解决，并且将学习心得制作成思维导图，分享到教学微信群，促进大家共同学习进步。

在对软件使用情况及学习效果的评估中笔者发现规培生无论对于新的理论知识的理解吸收以及临床实践操作的运用都有很强执行力。尤其是委培生他们普遍缺乏的是身在基层医院，暂时无法配备的信息、数据库及软件资源，以及专业英语的能力不足。而专培生，因为同时作为研究生，具备很多的检索文献以及阅读外文的能力，对于指南及UpToDate的接收程度更快，且有便利的学校及医院图书馆资源，能够容易实现信息更新。但是同时我们也发现，专培生经过培训后对于治疗方案的熟练掌握率低于委培生。就这个问题，笔者认为这与专培生除了临床实践外，还需要在下班后上课考试，以及承担科研课题有关，精力有限，不能将临床实践进行融会贯通和回顾分析所致。这也是笔者认为思维导图、UpToDate等软件可以进一步长期尝试的必要性，节省时间，加强逻辑分析及记忆能力，提高学生的学习效率。

随着我国日新月异的改变，笔者深刻认识到，不管作为医者还是教育者，都需要不断更新自身的知识储备，紧紧把握时代的脉搏，敢于实践各种新事物，这样才能与国际接轨，与时代同步。