安 静，赵增炜

(1.南方医科大学珠江医院科研处，广东 广州 510282；2.陆军军医大学军事预防医学系，重庆 400038)

临床医学的专业性，要求临床医师具有一定的批判性思维能力[1-3]，在面对多元的患者病情、突发的卫生公共事件以及复杂的医学诊疗环境时，能够有目的、有意义的进行自我调控性的判断、反思、推理及决策，继而进行正确、快速的医疗实践活动。批判性思维是高级思维方式[4-8]，作为临床决策和解决问题的思维基础，是高素质医学创新人才必备的能力，也是住院医师规范化培训与高等医学教育培养目标的重要组成部分。对医学规培生的批判性思维能力现状及不同类型人员的差别进行调查研究，分析影响因素，为医教协同深化医学人才培养改革提供理论依据，具有实践探索意义。

1 对象与方法

南方医科大学第二临床医学院在院规培生通过问卷星填写调查表，内容包括两部分：一般人口学资料问卷和中文版批判性思维能力测量表(CTDI-CV)，共164人自愿、匿名参与填写。研究对象平均年龄(24.73±1.136)岁，其中：医学硕士专业学位研究生100人，规范化培训住院医师64人；男性54人，女性110人。

中文版批判性思维能力测量表[9-10]分七个特质:寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度，每个特质包含10个条目，共70个条目，其中正性条目30个，负性条目40个。量表采用Likert六分制赋值，正性条目：非常赞同=6、赞同=5、有点赞同=4、不太赞同=3、不赞同=2、非常不赞同=1；负性条目反向赋值：“非常赞同”到“非常不赞同”依次为1～6分。各维度得分10～60分，最小认可值为40分，40分或以上表明某特质有较强表现，大于50分表明相应特质强表现。批判性思维能力总分为70～420分，得分≤210分，呈负性批判性思维；得分介于211～279之间，表明正负临界水平批判性思维能力；得分≥280分，表明有正性评判性思维能力[11]；得分≥350分，表明正性批判性思维能力强表现，得分越高表示批判性思维能力越强。运用Spss22.0软件包对数据进行统计分析和处理。

2 结果

2.1 医学规培生批判性思维能力总体得分情况

164名医学规培生的批判性思维能力总得分(276.68±29.34)，住院医师的批判性思维能力得分(273.84±29.76)，医学硕士专业学位研究生的批判性思维能力得分(278.50±29.08)(见表1)；43.90%的医学规培生批判性思维能力得分大于280分，有正性评判性思维，其中2人得分大于350分，评判性思维能力强表现(见表2)。

表1 医学规培生批判性思维能力得分情况

表2 医学规培生批判性思维能力得分构成比[n(%)]

2.2 医学规培生批判性思维能力七特质得分情况

批判性思维能力七个特质中，分数从高到低分别为：求知欲、分析能力、批判性思维的自信心、开放思想、系统化能力、认知成熟度、寻找真理；求知欲强表现32人，占比19.51%，批判性思维自信心强表现18人，占比10.98%、分析能力强表现15人，占比9.15%(见表3)。

表3 医学规培生批判性思维能力得分情况[n(%)]

2.3 不同性别医学规培生批判性思维能力统计分析

男女两组医学规培生的开放思想方差不齐，t=-2.433，P=0.017<0.05，差异有统计学意义；其他维度Levene检验P>0.05，方差齐性，分析能力t检验P=0.044<0.05，批判性思维自信心t检验P=0.001<0.05，因此男女两组的分析能力和批判性思维的自信心差异也有统计学意义，其他特质男女差异无统计学意义(见表4)。

表4 不同性别医学规培生评判性思维t检验

2.4 不同类型医学规培生批判性思维能力统计分析

医学硕士专业学位研究生与住院医师两组的认知成熟度t检验P=0.026<0.05，差异有统计学意义(见表5)。

表5 医学硕士专业学位研究生与住院医师各特质t检验

3 讨论

批判性思维是解决问题的技巧和态度，受教育经历、工作经验等因素影响，本研究中的医学规培生由医学硕士专业学位研究生和在职规范化培训住院医师组成，均为至少接受过医学院校基本教育的青年人员，有科学研究经历，尤其是医学硕士专业学位研究生，具备科研创新精神，因此该人群求知欲、分析能力与自信性都较强，提示获得专业知识和临床实践技能的潜力较大；同时，规范化培训住院医师为新进医疗岗位或已经从事临床诊疗活动的临床医师，有一定的工作经验、责任担当和社会积累，因此在认知成熟度上优于医学硕士专业学位研究生。男女生在开放思想、批判思维的自信心和分析能力上有差异，可能与男女生思维方式、心理认知和行为习惯不同有关；男生在分析能力和批判思维的自信心方面优于女生，而女生在开放思想上优于男性。因此，在培训和带教中应注意因材施教，从男女生各自长处出发，促进批判性思维能力的和谐发展。

七个特质中，寻找真相得分最低(33.20±6.84)，提示医学规培生求真的韧性、客观性不够，过度谨慎，倾向于被动接受知识，经验依赖性强。这可能与医师的文化教育背景、传统带教方式以及职业习惯有关，文化教育模式影响人的思维与处事方式，中国传统教育以教师为中心，以服从权威至上，注重知识，尤其是应试教育使得个体只注重“标准答案”，寻找真相的能力及意愿受到一定禁锢。医学诊疗行为在一定程度上也的确是依靠经验传承，有固定诊疗规范，通常情况下考虑其他选择的可能性较低。

不可忽视的是，164位医学规培生批判性思维能力得分低于280分(276.68±29.34)，56.10%的人批判性思维能力介于正负临界水平，即具有矛盾的批判性思维倾向。正性批判性思维能力薄弱会影响对复杂事件的认知和处理能力，需要正确认识批判性思维在住院医师规范化培训中的作用，将批判性思维训练课程化，与临床实践技能培训相结合，使临床医师的综合能力水平符合公众期待和时代要求。

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，占据了医学终生教育承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位，2015年起国家对临床医学实行“双轨合一”人才培养模式[12-17]，目的是培养高层次临床医师，提高医疗质量[18-20]。高层次临床医师应该具有较强的正性批判性思维能力，才能在面对各种复杂、动态的临床环境时做出正确判断与选择。但目前研究结果表明医学规培生中具有正性批判性思维能力人员比例并不高，具有强批判性思维能力的人更是少之又少，仅占1.22%。从数据看，培养单位、教育主体和带教导师需要提高重视，找准措施，充分利用好医学规培生的强烈求知欲、良好的分析能力以及批判思维的自信心，优化培养方案和带教方式，实质提高批判性思维能力，为培养合格、优质临床医学人才把好第一道关，最终实现培养面向医疗卫生机构的高层次临床医师目标。本研究中调查问卷条目较多且受样本局限性影响，建议下一步采取综合评价方法、扩大样本群体数量进一步深入研究。