任小帅

河南(郑州)弘大心血管病医院内科，河南省郑州市 450000

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为伴有缺血性胸痛，且时间持续>20min,ST段抬高心电图特征及实验室心肌坏死标志物检查浓度明显升高等典型表现的急性心肌梗死类型,该病起病急，且进展迅速，具有较高的致死率，故对狭窄及闭塞的血管进行及时开通十分必要。研究表明[1]:STEMI患者中约有50%合并有多支冠脉狭窄病变，而后者再梗死、再次血运重建、心肌缺血及死亡等的发生率均较单支病变者高，对该类患者进行血运完全重建理论上对其预后有益，但完全重建的时机目前尚无定论，故本文试对比STEMI患者行直接PCI时对多支非梗死相关血管进行同期处理的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年4月—2017年4月收治的117例STEMI患者，均符合STEMI相关诊断标准，且经实验室及心电图检查确诊[2]，均伴左主干病变或有1支及以上狭窄程度≥50%的非梗死相关血管，签署知情同意书；排除单支冠状动脉病变等干扰疾病，急性肺水肿及药物禁忌者。随机数字表法将其分为两组：同期组59例，男35例，女24例；年龄(53.17±5.33)岁；前间壁及前壁梗死31例，右室及下壁梗死22例，侧壁梗死6例。择期组58例，男38例，女20例；年龄(53.49±5.28)岁；前间壁及前壁梗死29例，右室及下壁梗死22例，侧壁梗死7例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 常规β受体阻滞剂、调脂、抗血小板聚集及斑块稳定等基础药物治疗基础上，同期组患者在冠脉造影下对梗死责任血管进行直接PCI后，对狭窄程度≥70%的非梗死相关血管采用血流贮备分数(FFR)进行病变程度检查，并对分数在0.80以下的血管行PCI干预，一次性完成血运的完全重建。择期组在行梗死相关血管PCI介入治疗后，于同次住院期间行至少一次非梗死相关血管的介入治疗，以完成血运的PCI完全重建过程。

1.3 观察指标 (1)PCI相关情况：记录并对比两组患者PCI置入支架数、造影剂用量、住院费用及住院时间情况。(2)心功能：检测并对比两组患者治疗前后左心射血分数(LVEF)及左心室舒张末期内经(LVEDD)水平。(3)随访1年，对比不良心血管事件(MACE)。

2 结果

2.1 PCI相关情况 同期组住院时间及费用、造影剂用量和支架置入数均少于择期组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组PCI相关情况比较

注：组间比较，*P<0.05。

2.2 心功能 同期组1年末LVEF水平较择期组高(P<0.05)，LVEDD两组无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组心功能相关指标比较

注：组内比较，*P<0.05；组间1年末比较，#P<0.05。

2.3 MACE情况 同期组术后1年间出现心源性死亡3例，再次血运重建7例，非致死性心肌梗死4例，MACE发生率23.73%；择期组出现心源性死亡1例，再次血运重建6例，非致死性心肌梗死4例，MACE发生率18.97%；两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死患者基于冠状动脉发生病理性改变，发生心脏供血急剧中断或减少，引起心肌因持久、严重的缺血而导致坏死，并根据其心电图的衍变特点，可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)，其中STEMI发病后，可使患者冠脉系统发生交感神经紧张性升高、炎症级联反应等应激状态，从而破坏非梗死相关病变血管的纤维帽的连续性，增加斑块出血、侵蚀及破裂的发生风险。但该病急性发作期缩血管物质在神经系统中大量释放，从而使冠脉血管进一步收缩，此时进行PCI术容易对肺梗死相关血管的狭窄程度过高判断，进而造成支架的不必要置入，但急性期患者体内激活的炎症反应，不仅造成了犯罪血管斑块的不稳定性增加，对非梗死血管的斑块也有一定影响，使其发生破裂形成梗死的风险增加，针对上述因素，对其血运重建的时机选择十分必要[3]。

目前对于STEMI中血流动力学相对稳定的患者，治疗时指南推荐仅对其梗死相关的犯罪血管进行干预，而对于处于血流动力学严重不稳定及心源性休克的该病患者可治疗时选择对非梗死相关血管进行同期处理[4]。翟光耀等人[5]对1 008例STEMI经冠脉造影确诊伴≥2支血管病变的患者分别进行仅犯罪血管PCI和同期干预非梗死相关血管治疗，发现进行同期血运完全重建的直接PCI患者其心肌梗死再生率较单纯犯罪血管PCI介入低，表明STEMI患者情况允许条件下，直接PCI时行完全血运重建较为合理，且更利于患者预后。此外林苗等人[6]对178例STEMI行直接PCI患者进行一次完全血运重建和分期PCI血运重建进行比较，发现一次血运完全重建较分期重建术后1年末MACE发生情况有上升趋势，但并无明显增加，但前者可有效减少造影剂用量、住院时间及费用，一定程度上提高患者心功能，故推荐在成功率有较高预期的情况下，视情况进行非梗死血管的一次性同期干预，以改善其预后。本文结果显示，同期组患者住院时间及费用、造影剂用量和支架置入数均少于择期组，1年末LVEF水平较择期组高，而1年末两组MACE及LVEDD水平无明显差异，与研究结果相一致。

综上所述，直接PCI介入治疗同期进行完全血运重建利于STEMI患者心功能状态的术后恢复，降低造影剂和支架使用数量的同时，减少其住院费用和时间，预防并减少术后再次血运重建及心肌梗死等MACE发生率，故推荐在技术、手术成功率及患者个体情况允许下，进行相应干预，以改善其效果及预后。