颜伟健 胡杨青 张 驰 李君科 王兴健 钟春花

邵阳学院附属第二医院,湖南省邵阳市 422000

尽管中心静脉导管不推荐作为血液透析患者的血管通路，但随着外周血管资源的耗竭，中心静脉导管仍是透析患者血管通路的重要补充，美国维持性血液透析患者中使用带涤纶套导管患者占14%～17.5%，国内患者占13.56%[1]。带涤纶套导管留置成功后，导管相关感染和栓塞形成等并发症仍然是影响导管功能和存留时间的重要因素[2]。本研究主要比较不同封管液对带涤纶套导管功能的影响，并进一步分析导管功能不良后应用不同抗凝药物对导管功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2017年3月在我院留置颈内静脉长期导管的血液透析患者83例，观察其置管后1年长期导管使用情况，期间死亡3例。其中男48例，女35例，年龄27～86岁。该83例患者原发病组成：糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎25例，梗阻性肾病16例，高血压肾病13例，缺血性肾病5例，多囊肾4例，血管炎性肾病2例。

1.2 留置导管及使用方法 全部采用Covidien公司 MAHURKAR14.5 Fr双腔带Kuff长期导管，分别长36、40cm。插管在置管室局部麻醉下进行。应用 Seldinger技术并采用撕脱型扩张导管置管法。皮下隧道长10～15cm涤纶套距皮肤导管出口处2 ～3cm。由有经验的医生进行置管，无血管异常损伤，第2天进行血液透析，血流量维持在220～260ml/min，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，透析时间4h，2～3次/周。每次透析后先予生理盐水20ml冲管后，腔内按导管标记毫升数给予相应封管液封管。

1.3 研究方法与分组 (1)随机分为四组，比较四组四个时间点的导管通畅情况。A1组：应用浓度为50mg/ml纯肝素封管，A2组：应用浓度为33.3mg/ml肝素封管，B1组：应用浓度为25 000U/ml尿激酶封管，B2组：应用浓度为10 000U/ml尿激酶封管。比较四组封管第3、6、9、12个月的导管通畅情况。(2)发生导管功能不良的患者应用“尿激酶30万U静脉滴注”通畅后分为二组，比较二组四个时间点的导管通畅情况。C1组：应用浓度为33.3mg/ml肝素封管，同时加用口服华法林2.5mg/d；C2组：应用浓度为33.3mg/ml肝素封管，加用口服拜阿司匹林100mg/d。比较二组封管第3、6、9、12个月导管通畅情况。

1.4 导管功能不良判定标准[2]我国成年人导管血流量<200ml/min，血泵流量<200ml/min，动脉压<-250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者静脉压>250mmHg 时无法达到充分透析，定为导管功能不良，导管功能不良发生率=导管功能不良发生人数/每组观察人数×100%。

1.5 观察项目 置管时间与拔管时间，各个时间点导管通畅率与导管功能不良发生率。置管前自上肢静脉采血检查凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及 纤维蛋白原(FIB)。

2 结果

2.1 置管前四组一般情况比较 83例患者根据抗凝方法不同分为四组，四组患者的性别、原发病、凝血时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 置管前各组一般情况比较

表2 置管前各组PT、TT、APTT、INR及 FIB比较

2.2 置管后各组不同时间点导管功能不良发生率比较 置管后各组在第3、6、9、12个月时间点导管功能不良发生率均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 置管后各组不同时间点导管功能不良发生率比较[n(%)]

2.3 发生导管功能不良再通后二组导管功能情况 患者发生导管功能不良，经尿激酶溶栓再通后，“华法林”“拜阿司匹林”二组在第3、6、9、12个月时间点导管功能不良发生率均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 发生导管功能不良后患者再通后二组导管功能情况比较[n(%)]

3 讨论

颈内静脉长期导管是血管通路的重要方式之一，导管功能不良的原因主要是血栓形成及管外纤维蛋白鞘形成,导致血流不畅甚至栓塞,影响其使用时间[3]。目前肝素和尿激酶仍是颈内静脉长期导管封管的常用抗凝药物，但肝素和尿激酶封管液浓度报道不一，尚未形成共识[4]。

肝素封管是保持导管通畅的重要环节之一，肝素在体内外都具有抗凝作用,主要作用机制包括阻碍凝血激活酶的形成；防止凝血酶原变成凝血酶；防止纤维蛋白原变成纤维蛋白[5]。尿激酶是一种抗纤溶酶制剂，它能直接激活纤溶酶原使之活化为纤溶酶，使血栓内纤蛋白溶解而使血栓崩解，溶栓特异性强，全身纤溶作用小，出血率低，但其半衰期短，在体外容易失活[5]。本实验比较了肝素与尿激酶各两种浓度封管液对颈内静脉长期导管功能的影响，发现不同浓度之间的肝素与尿激酶封管液对导管功能影响无统计学意义。研究表明低浓度肝素直接封管与纯肝素封管相比较,对长期导管功能影响一致，但能减少体内肝素化,对患者的凝血功能影响较小，同时减少体内肝素量对机体血小板、骨质等影响[6]。尿激酶常用于导管功能流量不佳时使用，国内有报道10万U/ml、5万U/ml、2万U/ml、1万U/ml等不同浓度尿激酶封管液对长期导管功能的影响，提示可提高导管使用时间，但多数联合肝素封管[7]。本实验选用两种浓度的尿激酶分别封管后，在各时间点导管功能不良发生率无统计学意义，且与肝素组比较也无统计学意义。提示导管通畅率不只受封管液的影响，还可能受间隔透析时间、患者血管病变等影响。

华法林、拜阿司匹林作为常用抗凝和抗血小板聚集药，留置长期导管患者血栓形成后使用华法林或拜阿司匹林理论上可预防或降低血栓形成，有文献报道留置导管患者口服华法林可增加导管通畅率和血栓再通率，但华法林易并发出血、血管钙化等并发症，且需经常监测凝血时间[8]。使用拜阿司匹林不需监测凝血时间，出血风险相对华法林较小，对血管影响较小，本实验结果显示导管溶栓再通后服用华法林和拜阿司匹林对导管功能不良发生率无统计学意义，提示拜阿司匹林也可以作为导管预防血栓形成的药物，且使用更方便，副反应相对较少。

根据本中心实验数据，不同浓度的肝素与尿激酶封管液对血液透析患者颈内静脉长期导管功能的影响无明显差别，均可有效预防导管血栓；我们认为应用33.3mg/ml浓度肝素对血液透析患者长期留置导管直接封管，即可有效预防导管血栓，且能减少置管部位出血，减轻患者经济负担，也能减少护士的操作工作量。导管溶栓再通后，服用拜阿司匹林即可，不需要服用华法林，以免并发出血风险及血管钙化等副反应。本研究为单中心试验，且未比较溶栓再通后未用抗凝剂的导管使用情况，后续将继续观察导管使用情况，并可开展多中心导管使用寿命和并发症的研究，以便更好地指导患者合理使用导管。