刘 枚

南京医科大学附属淮安第一医院中医科（淮安223300）

子宫内膜异位症为生育年龄女性常见病、好发病，发作时患者出现不同程度痛经或盆腔痛，部分患者还伴有不孕不育，病情变化复杂，具有极强的侵袭性和复发性，多发生于35岁左右的育龄期妇女，发病率高达15%［1-3］。目前，该病临床上多采用手术联合药物治疗，但术后并发症多，极易复发［4］。中医学将该病归属“癥瘕”、“痛经”、“月经不调”等范畴，认为瘀血是该病的病理基础和致病因素，治疗以活血化瘀、温经散寒为法则，其中少腹逐瘀汤属经典名方，活血通络，温经止痛，对本病的治疗有极为重要作用［5］。基于此本研究选取80例子宫内膜异位症患者为研究对象，分别给予西药孕三稀酮胶囊、少腹逐瘀汤联合孕三稀酮胶囊进行治疗，并观察两者对子宫内膜异位症的临床疗效及相关指标。

资料和方法

1 一般资料 纳入2010年1月至2015年1月于我院诊治的80例子宫内膜异位症患者为研究对象，按随机双盲分组原则分为观察组和对照组，各40例。观察组：年龄21～31岁，平均（31.16±9.19）岁；身体质量指数18.15～24.51 kg／m2，平均（21.33±3.18）kg／m2；病程0.5～6年，平均（2.68±2.15）年；症状中盆腔肿块31例，不孕21例，月经不调26例；宫腔操作史中剖宫产17例，人工流产15例，放置宫内节育器8例。对照组：年龄20～31岁，平均（30.18±9.36）岁；身体质量指数19.40～25.58kg／m2，平均（22.49±3.09）kg／m2；病程0.2～6年，平均（2.54±2.28）年；症状中盆腔肿块30例，不孕22例，月经不调24例；宫腔操作史中剖宫产16例，人工流产18例，放置宫内节育器6例。本研究获我院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。西医诊断标准：参照《子宫内膜异位症的诊治指南》［6］：伴有渐进性痛经、不孕、性交痛等；B超检查存在盆腔囊性包块。囊壁厚度高于正常人体水平：外周血糖类抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）水平轻、中度升高。中医诊断标准：参照《中华妇产科杂志临床指南荟萃（2015版）》［7］。辨证分型为寒凝血瘀证：主症有月经期间小腹伴有冷痛、坠胀痛，遇热疼痛感减轻，不孕；次症有月经量减少，并伴有暗红色血块，经血淋漓难尽，肢冷畏寒，大便不实；舌质紫暗，苔白，脉象为沉脉或弦脉。病例纳入标准：符合上述中医或西医诊断标准；中医辨证分型为寒凝血瘀证；年龄＞18岁；取腹腔镜下病灶活检并确诊；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：其他疾病引起的继发性痛经；对本次研究药物存在过敏史；严重心、肝、肾功能疾病者；认知障碍或患有精神疾病无法正常配合本次研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予孕三稀酮胶囊（国药准字：H19980020，生产批号：20091027）进行治疗，5 mg／d，连续治疗3个月。

2.2 观察组：在对照组基础上联合使用少腹逐瘀汤。治疗期间进行辨证论治，针对主症加减药物。月经前7 d：主用活血化瘀、行气散结药物；月经第1～5天：针对主症中胀、坠、痛的症状，适量增大药物用量，加用虫类走窜的药物，服药次数增至3次／d；月经第6-14天：腹部症状减轻或消失，多伴有神疲乏力，加用固本消瘀、补肾疏肝、散结、宁心药物。少腹逐瘀汤组方：小茴香7 g，干姜1 g，官桂、延胡索各3 g，没药、川芎、赤芍、五灵脂各6 g，当归、蒲黄各9 g。盆腔有结节包块者加用上甲、天泽香、没药；月经量较多者加用三七、茜草；月经量较少者加用刺红花、桃仁、川芎；有子宫内膜异位囊肿者加用桃仁、牛虻、生大黄、水蛭；腹部胀痛者加用白芷、金铃子；恶心呕吐者加用半夏、陈皮；腹部冷痛者加用橘核、荔枝核。每剂中药加冷水500 ml，浸泡1 h，后煎30 min取汁200 ml，再加水300 ml，煎30 min，取汁200 ml，两次相兑，早晚2次，饭后服用，连续服用3个月。

3 疗效评价标准 临床疗效［8］中治愈：临床症状、盆腔肿块消失；不孕患者在3 年内出现妊娠或生育。显效：临床症状基本消失，盆腔肿块较治疗前缩小；仍存在局部体征，但不孕患者能受孕。有效：临床症状减轻，盆腔肿块大小较治疗前无变化；停止用药后3个月内临床症状不加重。无效：临床症状无变化甚至恶化，局部体征加重。总有效率=（治愈+显效+有效）／总病例数×100%。中医症状评分［9］：将临床症状（痛经、腰骶肛门坠胀、月经周期、经期、形寒肢冷）分为四级。即Ⅰ级：正常，0 分；Ⅱ级：轻 度，1 分；Ⅲ级：中度，2分；Ⅳ级：重度，3分。血液流变学含量及外周血CA125含量：采用LBY-N6B 型全自动血液流变分析仪检测血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉、红细胞聚集指数、纤维蛋白原，采用2010型化学发光免疫分析仪检测血CA125含量，试剂盒购自美国雅培制药有限公司。比较两组患者治疗期间不良反应发生情况。

4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以表示，组间比较行t检验；计数资料以［例（%）］表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 观察组治疗后临床疗效为治愈、显效、有效、无效的患者例数分别为3（7.50%）、14（35.00%）、19（47.50%）、4（10.00%），总有效率为90.00%（36／40）。对照组治疗后临床疗效为治愈、显效、有效、无效的患者例数分别为2（5.00%）、13（32.50%）、14（35.00%）、11（27.50%），总有效率为72.50%（29／40）。两组临床总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 两组治疗前后中医症状评分比较 两组治疗前痛经、腰骶肛门坠胀、月经周期、经期、形寒肢冷症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后上述评分较治疗前显著降低（P＜0.05）；观察组治疗后上述评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医症状评分比较（分）

3 两组治疗前后血液流变学及外周血CA125含量比较 两组治疗前血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞沉降速率、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、外周血CA125 含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后上述指标较治疗前显著降低（P＜0.05）；观察组治疗后上述指标显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血液流变学及外周血CA125含量比较

表2 两组治疗前后血液流变学及外周血CA125含量比较

组 别 时 间 血浆黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）红细胞沉降速率（mm／h）红细胞聚集指数纤维蛋白原（g／L）血清CA125（U／ml）观察组 治疗前 1.66±0.35 5.86±1.15 11.25±1.36 19.92±5.36 3.16±0.21 4.27±0.47 41.78±4.36治疗后 1.33±0.21 4.18±1.17 9.03±1.41 16.08±3.76 2.16±0.25 2.87±0.36 34.85±3.57对照组 治疗前 1.71±0.31 5.79±1.23 11.61±1.82 19.87±5.03 3.11±0.20 4.15±0.51 40.94±4.15治疗后 1.58±0.27 5.31±1.16 10.69±1.96 18.95±4.68 2.98±0.26 3.84±0.45 36.79±3.71

4 两组不良反应发生情况 观察组出现2例轻微皮肤发红，对照组出现1例轻微呕吐，未经特殊干预后自行缓解，两组均未见严重肝脏功能损伤。观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

讨 论

子宫内膜异位症是一种妇科常见疾病，对于其发病机制有多种说法，但被广泛认可的是子宫内膜种植学说，月经期，小部分经血未从子宫口、阴道排出体外或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶［10］。目前西医对该病主要采用手术及药物综合疗法，但子宫内膜异位症手术不能根治此病，术后复发率极高，且西药需较长时间才能产生疗效。中医学认为子宫内膜异位是阳虚寒凝，冲任胞宫瘀阻所致，治疗应以活血祛寒、消癥散结为法，可选少腹逐瘀汤［11］。少腹逐瘀汤由小茴香、干姜、官桂、延胡索、没药、川芎、赤芍、五灵脂、当归、蒲黄组成，其中小茴香为伞形科植物茴香的干燥成熟果实，散寒止痛、理气和胃；干姜为姜科植物姜的干燥根茎，温中散寒、回阳通脉、温肺化饮；官桂为樟科植物，温肾助阳；延胡索为罂粟科、紫堇属多年生草本植物，活血散瘀、理气止痛；没药为橄榄科植物地丁树或哈地丁树的干燥树脂，散瘀定痛、消肿生肌；川芎为多年生草本，活血行气、祛风止痛；赤芍为毛茛科植物赤芍或川赤芍的干燥根，清热凉血、活血祛瘀；五灵脂为哺乳纲、鼯鼠科动物的粪便，活血散瘀、炒炭止血；当归为伞形目伞形科植物，补气和血、调经止痛；蒲黄为香蒲科植物水烛香蒲、东方香蒲或同属植物的干燥花粉，止血、化瘀、通淋。全方共奏活血祛瘀，温经止痛之功效。

本次研究显示，观察组治疗后临床疗效显著高于对照组，痛经、腰骶肛门坠胀、月经周期、经期、形寒肢冷症状评分及血清CA125含量显著低于对照组，提示相比于单纯使用孕三稀酮，联合少腹逐瘀汤可提高临床疗效，加快病情恢复。王潇毅等［12］通过探讨常用活血化瘀中药抗血小板活性的激动剂选择性及可能的作用通路，结果显示常用活血化瘀药物蒲黄和赤芍具有选择性抑制血小板凝集作用。蒲黄主归肝、心、脾三经，具有明显的镇痛效果，研究显示，分别向小鼠注射等渗氯化钠溶液、蒲黄、吗啡，后对小鼠施加疼痛刺激，结果显示蒲黄的镇痛效果更为显著，且持续时间较长，不良反应小；五灵脂主入肝经，可抑制子宫平滑肌痉挛，加快病变组织处血流供应，研究显示，五灵脂和蒲黄配伍使用可增加少腹逐瘀汤中药物有效成分的析出量，改善红细胞沉降速率，延长凝血时间［13-14］。延胡索归属心、肝、脾、肺、胃五经，《本草经疏》中记载其主要用于治疗月经不调、腹中结块等妇科疾病，现代药理研究发现延胡索提取物具有明显的镇痛效果；没药主入心、肝、脾三经，药理学研究表明该药有镇痛、抗血小板凝集效果，研究显示，没药提取物可显著抑制血小板凝集活性，没药中的没药烷吉酮可缓解子宫收缩、痛经症状［15］。上述四种药物共同使用，有祛瘀生新、行气、定痛的功效。CA125 是一种来自体腔上皮组织的糖蛋白，同时也是一种抗原，多见于女性生殖系统内，慢性、急性盆腔炎、早期妊娠、子宫内膜异位症等都会引起CA125含量增高，且疾病严重程度与CA125含量呈正相关。当子宫内膜异位症患者停药后再次复发时，检测外周血CA125 含量升高；但经过药物治疗后，外周血CA125 含量下降，且患者临床症状减轻，因此CA125能作为检测子宫内膜异位症的重要指标。引起CA125升高的机制主要为子宫内膜异位症患者存在炎症反应，刺激子宫内膜分泌CA125，使其含量升高。现代医学研究发现，具有活血化瘀功效的中药内存在调节免疫功能的成分，且活血化瘀药物能抑制子宫异位内膜增生，分解粘连组织，从而加快子宫内膜异位症患者病情康复，降低外周血CA125含量。

本次研究显示，观察组治疗后血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、血沉、红细胞聚集指数、纤维蛋白原均显著低于对照组，提示少腹逐瘀汤能够改善子宫内膜异位症患者血液“浓、黏、凝、聚”的状态。袁蓉等［16］在其研究中指出，赤芍与川芎配伍使用，可达到相互促进作用，发挥抗动脉粥样硬化、改善血液流变学的效果。当归主入心、肝、脾三经，《本草纲目》中记载其有止痛效果，善治经期失调、闭经、痛经等症状，现代药理学研究表明当归对子宫收缩有双向调节作用（兴奋或抑制）；赤芍主入肝经，其提取物白芍总苷具有调节免疫功能、抑制炎症反应的作用，赤芍精具有抗血栓、抗血小板凝集的功效；川芎归属心包、肝、胆三经，《神农本草经》记载其可治疗寒痹、妇女经闭、无子等病症。当归被称为血中之气药，与赤芍共同使用可提高活血、化瘀、调经的功效，与川芎共同使用可降低血液黏稠度，降低血小板黏附率。小茴香主归肾、肝、脾、胃四经，药理学研究发现小茴香有止痛、抗炎功效；官桂主入心、肝、脾、肾四经，有引火归元功效，有利尿的功效，其中的肉桂醛具有灭菌效果。小茴香、官桂、干姜三种药物性温热、味辛，主肝肾两经，可理气止痛，并将方剂中的诸味药物引入少腹，善治少腹疼痛症状，且三者均可降低血浆凝血酶、酶原作用时间。近年来诸多研究表明，通过现代技术检测子宫内膜异位症患者血液流变学指标，结果显示这类患者血液多呈现浓、黏、凝、聚的状态，这与中医辨证中血瘀证型相符。从现代医学角度看，少腹逐瘀汤中的多味药物可改善血液循环，提高白细胞的吞噬能力，加快对炎症渗出物排出，促进血肿包块消散，从而起到消肿、消炎等作用。

综上，采用少腹逐瘀汤联合西药保守治疗子宫内膜异位症，能减轻患者临床症状，改善血液流变学指标，加快病情恢复。