王 舒，林 森，杨韵秋，杨丹丹

云南省传染病医院中医科（昆明650301）

结核病属于慢性感染性疾病，是由结核杆菌感染所致，目前已成为威胁国民健康的主要传染病之一。临床对该病患者多采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗，因患者个体的差异，加之药物特别是异烟肼、利福平本身的肝脏不良反应，抗结核药物的使用易使患者出现药物性肝炎，甚至可能会导致肝衰竭，危及患者的生命安全［1-2］，还会使部分患者停止抗结核治疗，对临床疗效产生不利影响。对于抗结核药物所致肝损伤患者及时进行保肝治疗，是阻止肝功能持续受损、保证抗结核治疗顺利进行的关键［3］。甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等为临床治疗抗结核药物所致肝损伤的常用药物，但单一用药的效果存在一定的局限性，因此本文对一贯煎联合多烯磷脂酰胆碱的中西医结合用药方案应用于抗结核药物所致肝损伤患者中的效果进行观察，以促进临床疗效的提高。

资料和方法

1 一般资料 根据治疗方案将收治的76例抗结核药物所致肝损伤患者分为对照组和观察组，病例选取 时 间 为2018 年7 月 至2019 年7 月。对 照 组：38例，男24例，女14例；年龄范围18～75岁，年龄平均值（45.27±2.36）岁；结核病病程范围3个月至1年，病程均值为（6.32±0.31）个月；临床表现中右上腹疼痛6例，乏力14例，腹胀10例，纳差8例。观察组：38例，男25例，女13例；年龄范围：18～76岁，年龄平均值（45.34±2.40）岁；结核病病程范围3个月至1年，病程均值为（6.40±0.33）个月；临床表现中右上腹疼痛4例，乏力16例，腹胀12例，纳差6例。两组之间对比基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

病例纳入标准：所有患者均符合中华医学会结核病学分会通过的《肺结核诊断与治疗指南》［4］中关于抗结核药所致药物性肝损伤的相关标准；所有患者均采用2HREZ／4HR 结核病一线标准化化疗方案治疗，既往肝功能正常，在抗结核治疗中出现肝损伤。排除标准：存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全的患者；存在HIV 感染／艾滋病、病毒性肝炎、耐药结核、自身免疫性疾病、风湿疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤的患者；存在精神异常、认知功能障碍的患者；多烯磷脂酰胆碱及其他相关药物禁忌者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用多烯磷脂酰胆碱治疗。多烯磷脂酰胆碱胶囊（国药准字H20059010）456 mg／次口服，3次／d，连续治疗4 周。治疗期间均应用其他降酶、护肝等药物进行治疗。

2.2 观察组：在多烯磷脂酰胆碱治疗的基础上联合一贯煎治疗。一贯煎方中包括川楝子5 g，北沙参、当归、麦冬、枸杞子各10 g，生地黄30 g。辨证加减治疗，肺肾阴虚型（主要表现为干咳、少痰、腰酸、遗精等虚热症状）加用熟地、阿胶、百合各5 g；加用鳖甲5 g和牡蛎10 g治疗肝肾阴虚型（以头晕目眩、耳鸣健忘、失眠多梦、咽干口燥、腰膝酸软、胁肋胀痛等主要表现）；加用干姜6 g、白术10 g治疗脾胃虚寒型（主要表现为纳呆腹胀、脘腹痛而喜温喜按，伴胃部寒凉感等）；加用仙鹤草、焦白术各10 g治疗气阴两虚型（主症为咳嗽痰少、或痰稀、咳声低弱、气短喘促、神疲乏力等）；加用金银花、土茯苓各10 g治疗湿热蕴结型（主症为发热、咽干、关节酸痛或身倦乏力、纳呆呕恶，溲赤便秘等）；加用茵陈10 g、大黄6 g治疗出现黄疸者。水煎取汁或免煎颗粒冲泡300 ml，1日1剂，分两次在早、晚温服。连续治疗4周。

3 疗效评价标准 观察两组抗结核药物所致肝损伤患者的临床疗效，根据临床症状、肝功能改善情况判定临床疗效［5］。在治疗前、治疗后采集两组患者的空腹外周静脉血5ml，测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）以及总胆汁酸（TBA）。在治疗期间对两组患者的药物不良反应发生情况进行密切关注。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。组内对比采取配对t检验，组间对照采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 观察组抗结核药物所致肝损伤患者的临床总有效率与对照组相比较明显更高（χ2=4.547，P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较［例（%）］

2 肝功能指标 两组患者治疗前的ALT、AST、ALP、GGT 进行对比无统计学差异（P＞0.05），两组患者治疗后的肝功能指标（ALT、AST、ALP、GGT）相较于治疗前明显改善=9.167、10.656、4.237、4.165，均P＜0.01=14.767、14.227、2.071、2.044，均P＜0.05），观察组患者治疗后的肝功能指标同对照组相比存在统计学差异（t=17.727、8.035、2.160、2.385，均P＜0.05）。见表2。

表2 两组的肝功能指标比较

表2 两组的肝功能指标比较

组 别 n 时 间 ALT（U／L） AST（U／L） ALP（IU／L） GGT（IU／L）对照组 38 治疗前 131.45±37.12 135.86±38.47 164.55±46.17 97.46±25.11治疗后 74.66±8.98 65.62±13.08 211.73±50.80 127.08±35.94观察组 38 治疗前 131.56±37.20 135.91±38.52 164.63±46.23 97.53±25.19治疗后 40.53±7.76 43.79±10.46 187.13±48.44 109.73±26.81

3 胆红素及胆汁酸水平 两组患者治疗前的胆红素及胆汁酸水平进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者组内治疗前后的TBiL、DBiL、TBA 水平数据对比差异有统计学意义=13.484、8.719、2.759，均P＜0.01=22.918、17.125、7.762，均P＜0.01），观察组患者治疗后各项数据与对照组相比有统计学意义（t=9.360、12.706、5.323，均P＜0.01）。见表3。

表3 两组胆红素及胆汁酸水平比较

表3 两组胆红素及胆汁酸水平比较

组 别 n 时 间 TBiL（μmol／L） DBiL（μmol／L） TBA（g／L）对照组 38 治疗前50.65±8.01 42.50±10.68 4.40±1.48治疗后 28.56±6.15 25.33±5.77 3.53±1.26观察组 38 治疗前 50.70±7.94 42.54±10.72 4.45±1.52治疗后17.20±4.26 10.21±4.53 2.08±1.11

4 不良反应发生情况 观察组患者的不良反应发生率虽然比对照组数据略低，但数据对比差异无统计学意义（χ2=2.657，P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较［例（%）］

讨 论

抗结核药物所致肝损伤是导致疗程终止的重要影响因素［6-7］，积极治疗此类患者对于提升临床疗效，减少对公共安全的危害具有重要作用。多烯磷脂酰胆碱是一种主要用于肝病辅助治疗的西药制剂，经口服吸收后，能够生成高剂量且易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱［8-10］，并可结合肝细胞膜和细胞器膜，修复受损的肝细胞［11］，促使酶活力提高，可对肝脏能量平衡进行调节［12］，有助于肝组织再生以及肝脏中性脂肪、胆固醇代谢，减轻免疫因子对肝脏造成的慢性损伤［13-14］。

中医将结核病纳入“肺痨”范畴，认为该病的主要病因为外感“瘵虫”，且认为抗结核药物所致肝损伤是由“燥毒”、“瘀血”共同作用所致。中医治疗该病以滋阴清热、降火润燥、疏肝解郁为主要原则。一贯煎方中川楝子可疏肝泄热、行气止痛；北沙参可养阴清肺、祛痰止咳；当归可补血和血、调经止痛、润燥滑肠；麦冬可生津解渴、润肺止咳；生地黄可清热生津、益气滋阴、养血凉血、补益肝肾。诸药配伍可起到滋阴养血、柔肝舒郁、益肾补肝、生津润燥等作用，可对肝功能进行保护。

本文研究数据显示，观察组抗结核药物所致肝损伤患者的临床总有效率更高，且治疗后的肝功能、胆红素及胆汁酸水平均得到了显著改善，可减轻不良反应，中西医结合用药可加快受损肝细胞修复速度，促使临床症状得到缓解。徐辉等［15］在文章中报导，采用多烯磷脂酰胆碱胶囊联合还原型谷胱甘肽治疗的观察组肝功能、胆红素改善情况比对照组更优，临床总有效率高于对照组；闫嘉亮［16］的文章数据显示，应用一贯煎联合复方甘草酸苷片治疗的观察组肝功能、临床疗效优于对照组。上述文章证明了加用多烯磷脂酰胆碱胶囊或一贯煎能够增强治疗效果，而本次研究中联合多烯磷脂酰胆碱、一贯煎进行治疗已取得了显著的效果，肝功能改善良好，证明了此治疗方法的有效性。

总而言之，一贯煎与多烯磷脂酰胆碱联合应用在抗结核药物所致肝损伤患者中具有较高的有效性和安全性。