刘 洁，王 斐，杨 侠，胡爱丽

陕西省安康市中医医院神经外科（安康725000）

重度颅脑损伤在神经外科较为常见，患者病情发展快速，救治时常涉及气管插管、呼吸机使用等，加之长期卧床，导致患者容易并发肺部感染。临床报道显示，重度颅脑损伤患者肺部感染并发率约为31.1%～67.4%［1-2］。并发肺部感染不仅使临床治疗难度增加，且会使患者脑组织进一步缺血、缺氧，加重脑损伤，严重影响患者预后［3］。重度颅内感染合并肺部感染常规西医治疗需反复使用抗菌药物，虽可获得一定临床效果，但容易出现二重感染，引发胃肠道反应。临床研究显示，中医辨证施治在改善重度颅脑损伤合并肺部感染患者呼吸功能和神经功能方面效果显著［4］。现代药理研究亦证实，清热类中药不仅抗菌、抗病毒作用良好，且多数具有抗炎解毒功效［5］。包惠荣研究显示，黄连汤作为气道湿化液使用，可有效降低人工气道并发肺部感染者痰液黏度，抑制机体炎症反应［6］。本研究在“肺合皮毛，与大肠相表里”中医病理机制基础上，选用黄连解毒汤直肠灌注及擦浴的方式对50例重度颅脑损伤患者进行治疗。

资料和方法

1 一般资料 以2017年6月至2019年12月安康市中医医院神经外科入住的77例重度颅脑损伤合并肺部感染患者为研究对象。选择随机抛掷硬币分组方式对纳入病例进行分组。对照组：35 例，男性23例，女性12例；年龄19～60 岁，平均（42.54±9.62）岁；病因中车祸伤15例、高处坠落伤12例、砸伤6例、锐器刺伤2例；肺部感染评分7～11分，平均（9.28±1.23）分；脑挫裂伤伴颅内出血5例，原发性脑干损伤3例，弥漫性轴索损伤2 例。研究组：42 例，男性28例，女性14例；年龄22～60 岁，平均（40.26±8.33）岁；病因中车祸伤19例、高处坠落伤14例、砸伤6例、锐器刺伤3例；肺部感染评分6～11分，平均（9.15±1.38）分；脑挫裂伤伴颅内出血6例，原发性脑干损伤5例，弥漫性轴索损伤3例。两组上述基线资料间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。病例纳入标准：伤后意识障碍持续时间＞6 h，且被确诊为重度颅脑损伤；建立人工气道；符合中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺部感染诊断指南［7］；格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～7分；非过敏体质。排除标准：恶性肿瘤；合并严重免疫系统疾病；灌肠不耐受；合并严重多脏器功能障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者接受常规治疗，包括对症处理、营养神经、改善微循环、调节水电解质平衡、翻身拍背、颅脑磁刺激、被动肢体活动及常规护理等。

2.2 研究组：常规治疗基础上，采用黄连解毒汤进行灌肠及擦浴治疗。灌肠配方：黄连、栀子各9 g、黄柏、黄芪各6 g，加水煎煮至400 ml，均分为2袋封装待用。使用时加热至38～43℃，采用直肠肛管将药液滴入直肠。直肠灌注时药液平面距病床50～60 cm，1袋／次，分早晚两次灌肠治疗。擦浴配方：黄连、黄柏各30 g、栀子、黄芪各15 g，加水煎煮至4L，均分为2袋封装待用。擦浴时将其加热至38～43℃，用消毒处理的药巾蘸取药液对患者全身皮肤进行擦浴，尤其加重对腋窝、肘窝、腹股沟和会阴等褶皱部位的擦浴，15 min／次，1袋／次，2次／d。

3 疗效评价标准 记录两组呼吸机使用和ICU入住时间，计算ICU 治疗费用。治疗前后抽取动脉血样3～5 ml，测定两组血气指标血氧饱和度（SaO）、二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧分压（PaO2）水平（美国GE300血气电解质分析仪）。治疗前后抽取肘静脉血样3～5ml，测定两组血清炎症因子降钙素原（PCT）、白细胞介素1β（IL-1β）、高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）、C反应蛋白（CRP），PCT、IL-1β、HMGB-1用酶联免疫吸附法测定；CRP采用免疫比浊法测定，IL-1β、HMGB-1、CRP所用试剂盒均购自于武汉默沙克生物科技有限公司，测定过程完全依照试剂盒说明书进行。

疗效中显效，体温持续3 d内低于38℃，白细胞分类、计数正常，气道分泌物分泌量显著减少，呼吸音清晰；好转，体温在4～7 d均＜38℃，白细胞分类、计数正常，气道分泌物分泌量显著减少，呼吸音清晰；无效，治疗时间超过7 d，肺部感染症状仍未得到有效控制，甚至出现加重迹象。

4 统计学方法 SPSS 19.0统计学软件处理研究数据。两组临床效果对比分析选择秩和检验。计量资料以表示，组间和组内比较行t检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床效果比较 研究组中显效17 例（40.48%）、好转23例（54.76%）、无效2例（4.76%）。对照组中显效10例（28.57%）、好转20例（57.14%）、无效5例（14.29%）。两组临床效果间差异无统计学意义（Z=0.774，P＞0.05）。

2 两组治疗相关指标比较 与对照组比较，研究组呼吸机使用时间、ICU 入住时间均显著缩短，ICU治疗费用显著减少（P＜0.01），见表1。

表1 两组治疗相关指标比较

3 两组血气指标治疗前后变化情况 治疗前，两组血气指标SaO、PaCO2、PaO2间比较差异无统计学意义。治疗后，两组SaO、PaO2水平明显上升，PaCO2水平明显下降（P＜0.05）；组间比较，研究组SaO、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气指标治疗前后变化比较

表2 两组血气指标治疗前后变化比较

组 别 n 时 间 SaO（%） PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）对照组 35 治疗前87.82±4.11 62.01±7.31 75.42±5.19治疗后 92.13±3.48 45.33±5.84 88.76±5.48研究组 35 治疗前 87.42±4.14 62.22±7.14 75.24±5.21治疗后95.05±3.26 37.17±4.28 93.44±6.02

4 两组血清炎症指标治疗前后变化比较 见表3。治疗前，两组血清PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平明显下降（P＜0.05）；组间比较，研究组PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组血清炎症指标治疗前后变化比较

表3 两组血清炎症指标治疗前后变化比较

组 别 n 时 间 PCT（μg／L） IL-1β（mmol／L） H MGB-1（mmol／L） CRP（mg／L）对照组 35 治疗前 2.11±0.43 52.43±6.46 77.62±6.14 65.52±23.47治疗后 0.57±0.26 33.18±4.77 50.15±7.26 42.12±7.53研究组 35 治疗前 2.17±0.42 54.08±6.41 78.31±6.24 62.52±22.58治疗后0.28±0.21 25.74±5.05 36.81±5.39 27.84±5.47

讨 论

重度颅脑损伤患者病情重，病死率高，临床救治复杂，给患者及家庭带来巨大压力负担。患者均存在不同程度意识障碍，导致其吞咽、咳嗽能力差，机体免疫力下降，气道内大量痰栓阻塞和分泌物潴留，严重影响肺通气功能，造成肺通气血流比例失衡，肺内毛细血管通透性改变，局部炎症反应增强，肺间质内血浆的内渗引发肺水肿和肺淤血等，为病原菌繁殖提供温床，从而诱发肺部感染［8］。肺部感染的发生导致重度颅脑损伤患者通气功能下降，局部组织缺氧，造成肺水肿加重，脑功能进一步受损，严重影响患者预后。肺部感染的早期预防控制有助于患者脑功能恢复和预后改善。

中医认为，外邪侵肺、肺失宣降、内生痰热是肺部感染发生的病基。重症颅脑损伤患者气阴不足，治疗当以养阴生津、清肺化痰为关键。黄连解毒汤为清热方剂，方中黄连、栀子、黄柏和黄芪，其中黄连和黄柏为清热泻湿、清热解毒之良药；栀子清热除湿、泻火清肝，黄芪利湿。现代药理研究显示，黄连具有抗哮喘、抗感染、抗炎、免疫调节、保护神经细胞等作用［9］；黄芪中主要化学成为黄芪多糖、皂苷和黄酮类化合物等，具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗应激、免疫调节等功效［10］；黄芪、黄连配伍抑菌效果显著优于单独用药；黄柏具有抗菌、镇咳、抗炎、免疫增强等作用［11-12］；栀子环烯醚萜、栀子黄色素、有机酸等具有解热、抗炎、神经保护等作用［13］。ICU 重度颅脑损伤合并肺部感染患者，感染病原菌分布特征分析显示，重度颅脑损伤患者并发肺部感染风险高，革兰阴性菌为病原菌群［1，14］。本研究结果显示，两组总体临床效果间差异虽无统计学意义，但研究组呼吸机使用时间和ICU 入住时间均明显缩短，ICU 治疗费用明显减少。提示，黄连解毒汤可快速控制感染病症，缩短感染病程，减轻患者并发肺部感染所致的经济负担。分析原因，考虑与黄连解毒汤的抗炎、抗感染、镇咳、免疫增强等作用有关，进而使得肺部感染患者各类炎症反应所致的临床病理症状、体征得到有效缓解；此外，痰热淤积导致呼吸功能障碍发生，也是导致肺部感染的重要病理基础，研究组患者呼吸机使用时间缩短则与患者呼吸道痰液蓄积减少，肺功能改善有关，该结果与张克等［15］研究结果趋同。研究组血气指标SaO、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，患者通气效果得到显著提高，与上述患者呼吸机使用时间缩短结论相对应。炎症介质可对机体免疫功能、细胞增殖分化及炎症反应等具有调控作用。机体感染初期，炎症介质水平较高，随着治疗后症状缓解，其水平呈现下降趋势。PCT 是新型炎症因子，在机体受感染时，其血清浓度会迅速升高。IL-1β几乎存在于所有有核细胞内。重度颅脑损合并肺部感染后，机体内IL-1β表达水平会显著增强［16］。HMGB-1 是一种主要分布于细胞核内的，可与DNA 结合的功能向非组蛋白分子。胞内HMGB-1可诱导单核／巨噬细胞、中性粒细胞等细胞分泌IL-1β、肿瘤坏死因子-α等炎症介质；胞外HMGB-1可与相应受体结合，发挥靶向效应。临床报道显示，重度颅脑损伤合并肺部感染患者血清HMGB-1 与IL-1β、GCS 呈 显 著 正 相 关［16］。CRP是临床使用较广泛的，可与肺炎链球菌C 多糖形成复合物的相反应蛋白分子。王星等［17］报道显示，黄连解毒汤可有效抑制急性感染性心内膜炎患者血清炎症因子CRP 和IL-6 表达。本研究中，研究组治疗后PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平均明显低于对照组；提示，黄连解毒汤可降低机体炎症反应，减少炎症因子对肺组织的损伤，改善肺功能。

综上所述，黄连解毒汤直肠灌注联合全身擦浴可明显控制重度颅脑损伤合并肺部感染患者感染病症，改善患者肺功能和血气指标，调节炎症反应，缩短呼吸机使用时间和ICU 入住时间，减轻患者经济负担。