梅俊华，张琦，龚雪，李俐娟，张忠文，王婧，陈国华，王俊力，徐金梅，邵卫

(1.武汉市第一医院神经内科，武汉 430022；2.湖北中医药大学中医临床学院中医学系，武汉 430065)

新型冠状病毒肺炎(novel coronairus pneumonia，NCP)的突发性及传染性，对整个社会都造成了极大的影响，尤其是一线的医护人员，不仅面对超负荷的工作压力，更由于早期在对疾病风险不确定、防护措施不到位等情况，造成了部分医务人员自身的感染。在应激状态下，容易出现心理及睡眠障碍，影响疾病的康复。本研究通过对感染该病的一线医务人员心理状态及睡眠特点进行较规范和系统的评估及观察，以期早期干预，为促进其整体康复及尽快回归工作及社会提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 感染组为2020年1月15日—2020年2月10日武汉市第一医院及另3家武汉市三甲医院部分确诊或疑似感染新型冠状病毒的一线医务人员70例。入组标准：根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第五版)标准[1]。

1.1.1疑似病例 (1)流行病学史：①发病前 14 d内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前 14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前 14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病；(2)临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②发病早期白细胞总数正常或降低或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条或无流行病学史，且同时符合临床表现中2条。

1.1.2临床诊断病例 疑似病例具有肺炎影像学特征者。

1.1.3确诊病例 临床诊断或疑似病例，具备以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。对照组为70例同年龄组正常自愿者。入组标准：既往无神经、精神疾病病史和其他系统严重疾患，无物质滥用，能配合完成神经心理量表检查。两组患者年龄、性别及受教育程度均差异无统计学意义。两组患者年龄、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2心理状态评估与测试 采取北京小懂科技有限公司微信版心理测评系统问卷，均选用自评量表，入组人员均自愿扫码填写完成量表。

1.2.1症状自评量表(symptom checklist -90，SCL-90) 该量表在国内应用多年，各因子信效度稳定。共有90条目，分别计算阳性项目均分、躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个因子分[2]。

1.2.2抑郁自评量表(serf-rating depression scale，SDS) SDS是1965年由ZUNG等编制的[3]，用于评定被试抑郁的主观严重程度。该量表共20个条目，10个正向计分，10个反向积分，且为4级评分，各条目累积得分得到总粗分，乘以1.25后即得标准总分。标准总分<53分不存在抑郁，53～63分为轻度抑郁，>63～74分为中度抑郁，≥75分为重度抑郁，得分越高表明抑郁程度越严重。

1.2.3焦虑自评量表(serf-rating anxiety scale，SAS) SAS是1971年由ZUNG等编制的[4]，用于评定被试者的焦虑主观严重程度。该量表共20个条目，15个正向计分，5个反向计分，且为4级评分，各条目累积得分得到总粗分，乘以1.25后即得标准总分。总分<50分不存在焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，得分越高表示抑郁程度越严重。

1.2.4匹兹堡睡眠质量指数量表(The Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) PSQI于1989年编制[5]，PSQI主要针对被测试者近期1个月的睡眠质量。总共包括9个大条目，其中条目5有细分为a-j等10个条目，因此，共18个条目。18个条目组成了A-G等7个成分，每个成分按0-3等级计分，分别是：A为睡眠质量，B为入睡时间，C为睡眠时间，D为睡眠效率，E为睡眠障碍，F为催眠药物，G为日间功能障碍。PSQI评分细则如下：每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0～5分为睡眠质量很好，6～10分为睡眠质量还行，11～15分为睡眠质量一般，16～21分为睡眠质量很差，总分>7分则存在睡眠障碍。

1.2.5患者健康问卷(Patient Health Question-naire，PHQ-15) 该量表用于评估功能性躯体不适症状，共 15个条目，分为15种功能性躯体不适症状，采用 0分(无)2分(非常多 )评分，总分0～30分，分为极轻度(<5分 )、轻度(≥5分 )、中度(≥10分)和重度(≥15分 )4种严重程度[6]。

表1 两组一般资料比较

Table.1Comparisonofgeneralinformationbetweenthetwogroupsn=70

组别性别男例%女例%年龄/岁文化程度初中例%高中例%大学例%研究生及以上例%对照组1724.35375.735.10±8.3900.0022.864970.001927.14感染组1521.45578.636.24±9.2011.4311.435274.281622.86t/χ2-0.2350.3170.059P0.8150.7120.953组别起病时间/d确诊及疑诊时间/d轻微例%一般例%严重例%家人感染例数对照组------感染组5.08±1.142.60±0.834767.141521.43811.431.19±0.62

1.2.6创伤后应激障碍自评量表(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) 该量表由美国创伤后应激障碍研究中心根据第4版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)编制，评估非战争状态下个体经历心理创伤后的体验，测评项目包括回避/麻木、高警觉、再体验3个维度，共17个条目，每个条目1～5分，分值越高，应激障碍症状越严重。PCL-C常用于评价创伤后应激障碍的诊断、干预和治疗效果，具有良好的信度和效度，是该领域使用最为广泛的工具之一[7]。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0版统计学软件进行数据分析。患者的人口统计学和临床变量采用描述性分析；计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数或百分比表示；采用t检验或方差分析(ANOVA)进行计量资料的差异性检验；睡眠质量、精神心理状态等连续变量采用Person相关分析、线性回归分析；检验水平为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1症状 感染组SCL-90量表结果显示躯体化、抑郁、焦虑、恐怖因子分高于对照组，其中躯体化、抑郁情绪、恐怖情绪因子分、总分及总均分与对照组比较，均差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2健康状态、焦虑抑郁及创伤后应激状况 感染组SDS、PCL-C评分均高于对照组，其中PHQ-15、SDS、PCL-C量表评分差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，见表3。

2.3睡眠状况 PSQI量表测量结果：感染组70例患者中，PSQI总分7～11分15例(21.43%)；总分12～16分49例(70.00%)；总分17～21分6例(8.57%)。PSQI总均分(14.60±2.06)，其中睡眠质量(2.40±0.97)所占分值最高。感染组患者在PSQI测试上除催眠药物的其他几个维度与对照组比较均差异有统计学意义(P<0.05)，其中睡眠时间及睡眠效率两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。感染组PSQI总分为14.00，表示睡眠质量一般。见表4。

2.4相关分析 感染组SCL-90中躯体化及总分、抑郁、恐怖情绪、PHQ-15总分、SDS、PCL-C总分与PSQI上除催眠药物、睡眠时间、睡眠效率以外其他几个维度均呈显著相关(P<0.01)。见表5。

表2 两组SCL-90量表各因子分比较

项目躯体化强迫状态人际敏感抑郁情绪焦虑情绪敌对对照组1.29±0.1721.44±0.2520.11±0.0641.14±0.2121.97±0.2031.55±0.147感染组2.16±0.0741.86±0.8101.72±0.8392.08±0.8932.18±0.8661.69±0.812t-0.3190.9901.0490.7140.8930.288P0.0150.3250.2970.0470.0730.744

表3 两组SDS、SAS、PHQ-15、PCL-C量表各因子分比较

Table.3ComparisonoffactorscoresofSDS，SAS，PHQ-15，andPCL-Cscalesbetweentwogroups

项目PHQ-15SASSDSPCL-C感染组9.72±1.60445.47±1.40551.25±1.61134.81±1.36对照组3.47±1.5543.47±2.77935.00±3.05530.75±1.159t3.1960.6061.8822.289P0.0020.0540.0430.023

3 讨论

在此次新型冠状病毒肺炎疫情中，一线医务人员要面对来自疫情现场的创伤，又要面对冠状病毒感染的风险、治疗中的诸多未知情况所产生的担忧恐惧，还要面对可能的治疗的失败，应对治疗中来自患方的各种不理解等，如此巨大的压力很容易让人心身障碍。由于疫情初期物质短缺、防护措施不到位等诸多原因，导致一线医务人员自身感染的情况并不少见。本研究采用微信心理测评线上自愿评测的方式，系统地研究分析此次疫情重灾区武汉市几所三甲医院一线感染新型冠状病毒的医务人员的心理状态及睡眠情况，其中感染症状轻微47例(67.14%)，普通型15例(21.43%)，重及严重8例(11.43%)，SCL-90量表结果示感染组躯体化、抑郁、焦虑、恐怖因子分高于正常，其中SCL-90总分及躯体化、抑郁情绪、恐怖情绪因子分，感染组与对照组有明显差异。焦虑评分差异无统计学意义可能是因为疫区正常对照组医务人员也存在一定程度的焦虑。

本研究发现医护感染组医务人员PHQ-15、SDS评分均高于正常。PCL-C也高于正常，感染组与对照组SDS、PCL-C量表评分差异有统计学意义，PHQ-15评分差异更显著。提示被感染医护人员存在更高的躯体化症状、抑郁症状及创伤后应激障碍相关症状。临床研究发现，应激状态下，患者的体内的HPA轴所调控的神经内分泌网络紊乱，促肾上腺皮质激素释放因子水平增高而皮质醇水平较低，导致肾上腺素通路持续激活；杏仁核、海马、前额叶的糖皮质激素受体表达异常也可导致HPA轴功能紊乱，而蓝斑杏仁核通路在情绪应激反应和创伤后应激障碍中起重要作用[8]，导致更易出现焦虑、恐惧、易激惹、过度敏感等情绪。以往也有动物研究提示药物干预可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA or HTPA axis)、调控大鼠应激从而改善抑郁[9]。众多研究认为，应激条件下神经解剖和神经内分泌的改变会使免疫系统失调，炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素1β(IL-1β)，IL-6和干扰素-γ均高于对照组[10-11]，增加对自身免疫或炎症疾病的易感性，并加速其病程发展，从而加重患者的疾病负担。

本研究对一线医务人员的睡眠状况进行了评估，采用PSQI量表的测量结果提示感染组医务人员中，PSQI总均分为14.00±3.874，其中，睡眠质量所占分值最高。与对照组比较，感染组医务人员在除催眠药物外的其他维度均差异有统计学意义，其中睡眠时间及睡眠效率两组比较差异有统计学意义。提示感染医护人员的睡眠受到了影响。进一步采用相关分析提示感染组医务人员SCL-90中躯体化及总分、抑郁、恐怖情绪因子分、PHQ-15总分、SDS、PCL-C总分与PSQI上除催眠药物、睡眠时间、睡眠效率以外的其他几个维度均呈显著相关。既往临床研究提示焦虑抑郁与睡眠障碍的相关性明显，这些负性情绪在一定程度上会增加患者睡眠潜伏期，导致入睡困难甚至出现夜间易醒，早醒、多梦等情况。从而导致睡眠效率下降，睡眠结构紊乱等睡眠障碍的发生。睡眠有助于对脑内代谢废物的清除，如乳酸、β淀粉样蛋白等[12]。睡眠剥夺可以影响身体健康的各个方面，对高级智能、学习记忆、情绪、精神状态等行为表现及机体心血管、内分泌、免疫系统、能量代谢等生理功能具有广泛影响[13]，甚至可以引起不可逆的损伤[14]。且睡眠不足的长期反复发作又可导致情感障碍。研究提示，睡眠剥夺状态时，动物会表现出与人类相似的认知功能下降和焦虑样行为。而情感障碍也会加重免疫、学习、记忆等各系统的障碍。

表4 两组患者在PSQI量表上各维度情况

项目睡眠质量睡眠潜伏期睡眠时间睡眠效率睡眠紊乱催眠药物日间功能障碍PSQI总分感染组2.19±0.1031.99±0.1292.10±0.0811.89±0.0922.09±0.0781.66±0.0792.08±0.12414.00±3.874对照组1.89±0.0011.19±0.0501.09±0.0931.36±0.0881.84±0.0491.22±0.0011.77±0.04310.36±3.39t2.3101.2132.5050.4871.1040.4592.1360.904P0.0170.0230.0020.0030.0270.6480.0490.037

表5 感染组患者心理状态与PSQI的相关分析(P值)

①P<0.01

①P<0.01

在睡眠障碍对研究中，日间的功能状态是重要的参照指标之一。本研究中的相关发现，这一重要指标与各种心理测试指标都相关，说明这些心理状态异常对日间功能有重要影响。因此，合理进行轮岗不仅是对日间医务正常活动的保证，也是调整医务人员心理状态的重要手段之一。

综上所述，通过对疫区一线被感染医务人员心理及睡眠状态的评测，提示存在一定程度的焦虑抑郁障碍及应激障碍，且睡眠情况也受到影响。因此应积极关注其心理健康及睡眠状况，采取心理干预措施，必要时甚至采取药物干预治疗策略，对其整体治疗和预后将起到积极作用。

本研究缺陷：①对照组不完全是未感染的医务人员。由于目前医务人员工作的特殊性，不能离开岗位，必须处于可能被感染的一线工作，因此，如果对照组全部是未感染的医务人员，将更进一步说明NCP对感染医务人员心理状态的影响。②一线被感染的医务人员的具体工作角色，如护士、医生或其他医务人员，因工作岗位或性质不同也可能存在差异，未作探讨；③本研究未进行多因素分析。