吕亚兰，刘聪，周文正，尹平

(华中科技大学同济医学院公共卫生学院，武汉 430030)

自2019年12月起，湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎疫情。随着春运时期人口的流动，疫情逐渐扩散至全国34个省、自治区、直辖市及全球26个国家。2020年1月21日，经国务院批准同意，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入新发乙类传染病管理，采取甲类传染病预防和控制措施，各省市也陆续启动突发公共卫生事件一级响应。2020年2月8日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)。2020年2月11日，世界卫生组织将其命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。

COVID-19与严重急性呼吸综合症(sever acute respiratory syndrome，SARS)病原体均通过血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme2，ACE2)感染细胞，COVID-19病原体基因序列与SARS冠状病毒相似性约79%，与中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)病原体相似性约50%[1]。笔者在本文对COVID-19、SARS和MERS的流行病学特征及控制措施进行梳理，以期提高对COVID-19、SARS和MERS的认识，为有效防控COVID-19疫情提供参考。

1 临床表现

冠状病毒主要引起呼吸道感染症状，从目前已出现的SARS、MERS和COVID-19临床症状来看，发热、乏力和咳嗽是上述3种疾病共同症状，但各有特征。SARS起病急，有明显的两阶段病程，早期肺部影像学病变不明显，以发热为首发症状，体温超过38 ℃，发热持续1～2周，伴头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻等；起病3～7 d后出现干咳、少痰；10～14 d病情达高峰，感染重度症状加重，出现气促和呼吸困难。

MERS通常表现为重症肺炎呼吸道感染，以发热(≥38 ℃)、咳嗽、气促、肌肉酸痛等为首发症状，起病急，病情进展迅速，进一步发展为肺炎，严重者可出现呼吸窘迫综合征、感染性休克和多器官衰竭[2]。肺部影像学病变以双侧胸膜下和基底部肺组织受累为主的广泛磨玻璃样密度影，实变影较少见。病变好发于胸膜下及支气管血管周围区域，提示此类肺炎倾向于机化性肺炎的表现模式[3]。

根据已发表的COVID-19患者临床特征研究分析和已发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修订版)》[4]，该病常见临床症状是发热、乏力和干咳，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重型病例多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质性改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

2 流行病学特征

从流行病学角度比较，SARS、MERS和COVID-19平均(或中位)潜伏期接近；从出现症状到入院的时间，SARS 3～5 d，MERS 0～16 d，中位时间4 d，COVID-19目前4～6 d；基本再生指数据估计，SARS为2～4，MERS为0.69，COVID-19是3.77(95%CI 3.15，4.05)；MERS病死率最高，达到34.4%，COVID-19总病死率估计值3.06(95%CI 2.02，4.59)，低于SARS(9.6%)。由此可见，3种疾病中MERS传染性较低，COVID-19传染性高于SARS，COVID-19所波及的范围较MERS和SARS广，但多数感染者病情严重程度不及MERS和SARS。见表1。

3 疫情防控措施

在医学早期漫长的发展过程中，人类面对的疾病主要是传染性和感染性疾病。在现代医学诞生以前，对于传染病和感染性疾病并无很好的救治方法，人们寻求传染病的原因和预防方法，包括居住环境改变、个人卫生防护、食品和营养提升等，卫生成为人类应对传染病的最好方案。随着公共卫生事业的发展，对于传染病的控制逐渐形成专业化的控制措施，主要包括加强疫情管理、消除或减少传染源、切断传播途径和保护易感人群。

传染病流行过程中涉及3个基本环节，即传染源、传播途径和易感者。隔离传染源、切断传播途径和保护易感人群是传染病防治的基本原则。2003年SARS暴发时，在各部门协调联动作用下，最终消除SARS疫情。现将2003年SARS暴发期间针对疫情防控的经验梳理如下。

3.1早期识别 对于新发传染病的早期识别，必须有足够经验的临床医生认识和区分新见病情，这是突发公共卫生事件应急中反复强调的内容。SARS首例患者于2002年12月份在我国广东地区出现，是由一种此前在人类身上未发现过的冠状病毒感染所致。2003年1月2日，情况报告至广东省卫生厅，不久后出现几起医护人员感染病例，因此广东省派出专家调查小组开展调查[16]。新发传染病的早期识别常来自临床，具有丰富经验和高敏锐度的临床医务工作者是重要“哨兵”。

3.2早期报告 迅速遏制严重的传染病流行有赖于及早向疾病预防控制中心和卫生行政部门，乃至向世界卫生组织(World Health Organization，WHO)通报。传染病监测与预警是传染病控制的早期阶段，传染病报告制度是传染病监测和预警的重要内容，早期报告是早期应急反应的重要前提。SARS出现后，医疗卫生机构及时向各级卫生行政部门报告新发传染病疫情，但由于当时我国公共卫生体系建设的缺陷，未及时向WHO报告新发传染病疫情，延误了控制疫情向全球扩散的最佳时期，最终疫情扩散和蔓延至全球30个国家和地区。此后，我国颁布《突发公共卫生事件应急条例(2011年修订版)》[17]，对于传染病暴发、流行的各级报告内容和时限做出了明确规定。COVID-19疫情出现后，医疗机构及时向卫生行政主管部门和地方政府报告，国家卫生健康委及时向WHO报告了新发疫情，得到WHO的高度赞扬。

表1 SARS、MERS和COVID-19流行病学特征

“涉及国家和地区数”中的“地区”是指中国香港、中国澳门和中国台湾。

The regions in “Involved countries and regions” are Hong Kong，Macao，and Taiwan in China.

3.3传染病暴发应急响应 在新发传染病出现的早期，对于其传染程度和传播模式未知，有效的治疗药物和疫苗未知，最好的方式是阻断传播途径。如果早期发现新的病原体相关病例，应该假定病原体可经空气和(或)液滴传播。对于疑似患者，果断采取隔离治疗措施，如果条件允许，可采用负压隔离系统进行隔离。对于医护人员应及早采取最大强度的保护，包括戴口罩、双层手套和护目镜，穿着隔离服。报告疾控中心，由疾控中心组建流行病调查小组，开展疾病流行病学调查和分析工作，并根据流行病学调查和分析结果及时采取响应和控制措施。

POLONSKY等[18]将有效的传染病暴发应急响应分为4个阶段：探测阶段、早期反应、干预阶段和后干预阶段。探测阶段是从发现首个病例到首次进行干预(如患者隔离和行踪追溯)，该阶段主要包括预警系统响应和主要风险评估。早期反应阶段，是干预的初始部分，在此期间可以进行第一个简单的分析，以估计传播率为中心，根据初步流行病学调查评估疫情可能造成的影响，并预测所需各类资源、规模和时间等，进行干预方案制定和执行。干预阶段从干预措施开始到最后一例报告确诊患者康复或者死亡。干预措施主要目的是切断传播途径，包括号召公众减少聚会、出门佩戴口罩和勤洗手，取消假期，如SARS期间取消五一节假期，加强机场和汽车站检疫工作，关闭学校和公共场所，进行环境消杀等[19]。除此之外，还鼓励早发现、早诊断、早治疗，包括重点人群体温检测，发热患者筛查，诊断患者隔离治疗。后干预阶段为吸取教训，改善对下一次流行病的准备，以及培训和能力建设。2003年SARS疫情的暴发，对我国疾病预防控制系统提出了严峻的挑战，虽然这次战役最终取得了胜利，但也充分暴露了我国疾病预防控制中心存在资源整合应对能力缺乏和疾病防控体系薄弱的问题。2004年，我国修订《中华人民共和国传染病防治法》，以法律形式明确各级疾控机构在传染病防治中的职责，并于同年建立国家传染病与突发公共卫生网络直报系统，成为我国公共卫生事业发展的一个转折点。

3.4及时的信息发布 通过地方报纸、官方网站、官方社交平台发布传染病暴发疫情，进行疫情信息的常规发布。突发传染病暴发信息的及时发布，一方面有利于其余各省市地区做好传染病防控应急响应，另一方面对于社会公众正确认识新发传染病和疫情现况，稳定社会情绪具有重要作用。SARS时期，由于官方信息发布延迟，疫情带来的社会恐慌给各类网络谣言信息以可乘之机，继而引发一系列事件，如抢购碘盐和板蓝根事件等。在信息高度发达的今天，传染病暴发对社会群体的影响不仅仅是疾病的传染，更多的应该考虑不确定环境所带来的群体性恐慌。全面的疫情信息发布，填补群众对疫情的信息空白，普及公众疫情知识，不仅不会造成社会恐慌，反而会减少公众由于不确定信息而带来的伤害。此次疫情可以看到，官方的有效信息发布，让正确的疫情防控知识迅速广泛传达到公众，公众对疫情防控策略响应迅速，短时间内市场口罩和消毒用品出现脱销，出行减少、聚集性活动取消和部分交通限制等措施得以有效实施等。

3.5医务工作者的心理援助 疫情防控中，传染病的治疗和控制备受关注，然而由疫情带来的心理危机往往容易被忽略，尤其是对医务工作者的心理援助。研究表明，SARS期间，一线医务人员面对自身的医院感染风险，自我压力增大，部分医务工作者感到脆弱、不确定和生命威胁等，甚至患上心理疾病[20-22]。因此，疫情期间对医务工作者的心理援助不容忽视，如开通心理热线、提供专业心理咨询和安抚亲属等。

3.6部门协调联动，各级责任明确界定 2003年我国在几个月时间内实现SARS疫情的控制，其中重要的决定因素是坚定的决心和各部门的协调反应。针对疫情防控，制定明确的国家传染病疫情控制准则，明确各级医疗机构和公共卫生机构职责，联合协调公安、交通和社区等部门，共同完成排查进而控制传染源、切断传播途径和保护易感人群、传染病患者隔离治疗等工作。

4 结束语

面对此次传染病疫情，与2003年SARS暴发比较，我国重大突发公共卫生事件应急能力有了整体提升，从国家层面拥有了更加快速而有效的应急反应体系。但仍暴露出诸多不足，尤其是疫情发生的早期专业判别力不够、预警不及时。其次，临床专业医护人员缺乏，应急医疗卫生资源储备不充分，筹集与调度系统不完备。一时出现大量一线医护人员院内感染，发热门诊日夜排队，疑似病例确诊延误，感染患者“一床难求”等现象。另外，针对COVID-19这种潜伏期都具有极强传染性的疾病，密切接触者、疑似以及轻症患者采取居家隔离并不能做到严格的医学隔离，很容易导致聚集性传染。因此，COVID-19疫情暴发是对我国突发重大公共卫生事件应急响应体系的再一次检验，疫情过后，应深刻反思，全面总结经验教训，进一步深化与完善我国的公共卫生防预体系，保障人民群众身心健康。