李顺珍，田红岸，贾弯弯，陈 斌，余开湖

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院放射科，湖北 咸宁 437100)

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊种植在剖宫产术后子宫瘢痕处，是异位妊娠的一种。瘢痕子宫发生CSP的比例约为1/531，约占异位妊娠的4.2%[1]。近年来随着剖宫产率上升，CSP发生率逐渐升高。瘢痕子宫血供丰富，肌层菲薄，单纯以清宫术治疗CSP极易导致大出血[2]。本研究观察术前预防性子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization, UAE)对减少清宫术治疗CSP术中出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年12月于咸宁市中心医院接受预防性UAE+清宫术的841例CSP患者，年龄19～48岁，平均(31.5±7.2)岁；孕期38～80天，平均(52.64±8.65)天；孕次3(2,8)次，产次1(1,3)次。纳入标准：①经超声明确诊断CSP；②符合剖宫产术后CSP诊治专家共识(2016年)[3]限时定义，即孕周≤12周。排除标准：①临床及随访资料不全；②介入治疗禁忌证；③非CSP大出血接受急诊UAE治疗。

1.2 仪器与方法 采用Philips AllureXper FD20 DSA机。对比剂为碘伏醇注射液，320 mgI/ml。由2名介入专业医师(1名主治医师和1名副主任医师)施行预防性UAE。常规经股动脉穿刺置管后，行双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉开口位置，之后将导管超选择插入子宫动脉，并以明胶海绵颗粒(350～1 400 μm)进行栓塞(部分病例灌注氨甲蝶呤50 mg)。而后再行髂内动脉及髂外动脉造影，尽可能发现并栓塞所有子宫供血动脉。UAE术后24～72 h内由妇产科副主任医师完成清宫术，并评估术中出血量。

1.3 相关指标观察 将出血量≥200 ml判定为预防出血效果不佳、<200 ml为效果良好，对比其超声CSP分型、栓塞剂直径、术中造影是否发现多支血管供血、是否完全栓塞所有供血血管等指标，分析影响预防出血效果不佳的因素。参照中华医学会妇产科学分会计划生育学组《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[3]判断CSP分型。

统计UAE术后60天内栓塞术后综合征(恶心呕吐、疼痛及低热等)、异位栓塞(皮肤溃疡、卵巢坏死、下肢动脉缺血等)、深静脉血栓及过敏反应等并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用R 3.4.3统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合者以中位数(上下四分位数)表示，分别采用t检验、秩和检验进行比较。计数资料比较采用χ2检验。采用Logistic单因素及多因素回归分析止血效果不佳的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

841例CSP患者于预防性UAE术后接受清宫术，术中出血量20～1 200 ml，中位出血量40 ml；其中601例(601/841，71.46%)出血20～50 ml，187例(187/841，22.24%)>50～200 ml，41例(41/841，4.88%)>200～500 ml，12例(12/841，1.43%)>500～1 200 ml。53例术中出血量≥200 ml，患者平均年龄(31.7±7.3)岁，平均孕期(53.53±9.85)天；788例术中出血量<200 ml ，患者平均年龄(31.5±7.2)岁，平均孕期(52.58±8.57)天。二者之间年龄、孕期差异均无统计学意义(t=-0.180、-0.780，P=0.857、0.438)，多支血管供血、未完全栓塞例数及超声CSP分型、产次差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。

单因素分析结果显示，产次、栓塞剂直径、多支血管供血、栓塞不完全及超声CSP分型与预防出血效果不佳相关(P均<0.05)；多元回归分析结果显示，产次、栓塞剂直径(>1 000 μm)、多支血管供血及栓塞不完全是预防性UAE对于减少清宫术术中出血效果不佳的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

UAE术后60天内，主要并发症包括腹部疼痛、低热、恶心呕吐及臀部疼痛，发生率分别为71.22%(599/841)、47.44%(399/841)、39.12%(329/841)及36.39%(306/841)；8例出现血尿、尿路梗阻等泌尿系统症状，4例发生轻-中度对比剂反应，2例发生下肢深静脉血栓形成，1例见右侧卵巢坏死(图1)。

多元回归分析显示，栓塞剂直径是UAE术后下腹疼痛及低热的独立影响因子(P均<0.05)，见表3。

3 讨论

CSP极易导致子宫破裂、出血甚至患者死亡[4]。目前治疗CSP的方法较多，2016年中华医学会妇产科分会《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》确定了预防性UAE在CSP治疗中的作用，尤其是对CSP Ⅱ/Ⅲ型患者[3,5]。本研究回顾性分析接受UAE+清宫术治疗的CSP患者，分析术前预防性UAE对于减少清宫术术中出血的效果及其影响因素，为临床决策提供参考。

表1 止血效果不佳与止血效果良好者相关资料比较(例)

表2 影响预防出血效果因素的Logistic单因素及多因素分析结果

CSP的确切发病机制尚不明确，据研究[6-7]与剖宫产术后瘢痕缺陷有关。经历多次剖宫产的女性存在严重瘢痕缺陷，更易导致CSP。本组病例孕次2～8次，产次1～3次，42.93%(361/841)患者有多次剖宫产史(≥2次)，与文献[7]报道相符。多元回归分析结果显示，本组预防性UAE对于减少清宫术术中出血效果不佳的主要原因是子宫存在多支血管供血、未完全栓塞所有子宫供血血管、栓塞剂直径过大(>1 000 μm)及产次过多，其风险增加倍数(OR)分别为17.70、15.73、3.89及1.31。子宫血供主要来源于双侧髂内动脉-子宫动脉分支。妊娠期间，随着胎儿生长，大量侧支循环建立，子宫血供主要来源于髂外动脉及增粗的卵巢动脉[8-10]。本组45例存在子宫多支动脉供血，主要源自旋髂深动脉、子宫圆韧带动脉、副子宫动脉及卵巢动脉，其中27例清宫术中出血量>200 ml；23例因血管直径过细或开口处纡曲无法插管而未能进行完全栓塞，其中20例术中出血量>200 ml，提示是否完全栓塞所有子宫供血动脉是影响UAE预防出血效果的根本因素，与既往研究[9-10]相符。LELEUP等[9]对11例产后出血UAE止血疗效不佳者行二次介入治疗，共栓塞16条子宫圆韧带动脉，其中10例完全止血。梁昊等[10]对6例髂外动脉分支供血的CSP患者成功进行栓塞治疗，止血率达100%。对CSP患者行预防性UAE时，应常规进行髂外动脉造影，以尽可能发现并栓塞所有子宫供血动脉。栓塞剂直径>1 000 μm者效果不佳可能与未达到末梢栓塞有关[11]，而产次增加者效果不佳可能与子宫肌层变薄及子宫供血动脉增多有关[7,12]。

表3 栓塞剂直径与下腹疼痛及低热的回归分析结果

图1 患者女，36岁，CSP，接受预防性UAE+清宫术 A、B.子宫动脉造影示右侧卵巢动脉逆行显影(A，箭)，左侧子宫动脉纡曲、增粗(B)； C.栓塞右侧子宫动脉后造影，卵巢动脉未显示； D～F.术后20天复查，超声于右侧卵巢区见囊性杂乱回声(D)，CT平扫示骨盆入口囊实性占位(E)，病理诊断为右侧附件区卵巢坏死(HE，×4，F)

本组UAE术后并发症主要为下腹部疼痛、低热及恶心呕吐等栓塞后综合征，可能与栓塞后子宫缺血、导致无菌性炎症反应有关[13]。下腹部疼痛一般出现在UAE术后2～12 h，持续时间与栓塞方式、栓塞剂种类及用量、栓塞程度等有关。本组栓塞剂直径与术后下腹部疼痛及发热呈明显负相关，即栓塞剂直径越小，术后下腹部疼痛及发热发生率越高，原因可能为小直径栓塞剂可致末梢栓塞[11]。KIM等[13]通过一项随机对照研究发现，静脉给予小剂量地塞米松可有效减轻疼痛及恶心呕吐等栓塞术后综合征，但其安全性及规范化仍有待观察。

异位栓塞是UAE术最严重并发症，主要表现为异位栓塞器官或组织缺血、坏死，如臀肌、输尿管、膀胱、直肠、卵巢等局部坏死，本组主要表现为臀部疼痛，发生率为36.39%(306/841)，其直接原因是臀上动脉或臀下动脉被栓塞。本研究采用明胶海绵颗粒为栓塞剂，并未出现GREEN等[14]报道的臀肌坏死。

本组8例出现尿路梗阻，表现为排尿困难及肾积水，经解痉治疗后均好转，分析原因，可能与子宫动脉与输尿管动脉、膀胱动脉存在交通，推注栓塞剂压力过大、而栓塞剂直径过小时，可致输尿管缺血、痉挛。卵巢由子宫动脉及卵巢动脉双重供血，UAE致卵巢坏死极其罕见。但本组随访发现1例出现右侧卵巢坏死(图1)，可能与栓塞剂直径过小(350～560 μm)有关。

为预防异位栓塞等严重并发症，笔者建议：①超选择插管，避开膀胱、直肠等供血分支进行栓塞；②栓塞剂直径>560 μm[11]，若存在卵巢支，则应使用更大直径的栓塞剂；③全程在透视监视下推注栓塞剂，避免反流性误栓。

本研究的局限性：首先，对于子宫是否有多支血管供血尚无精确的评估手段，DSA作为评估手段之一，仍存在一定漏检率；其次，本组灌注氨甲蝶呤资料不完整，未进行分层观察，对于应用氨甲蝶呤是否增加清宫术中出血风险需进一步观察。

综上所述，对CSP患者于清宫术前进行预防性UAE对减少术中出血安全、有效，产次、栓塞剂直径、多支血管供血及栓塞不完全均可影响其效果。