芦海燕，孟根其其格，金 月，罗建军，杨立强

(1.北京市东城区第一人民医院麻醉科，北京 100075；2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

图1 超声引导FNB A：股动脉； B：股神经 图2 声像图显示股神经被药液包绕 A：股动脉； B：股神经

流行病学调查显示，截止2012年，我国约20万中老年膝关节骨性关节炎(osteoanhritis， OA)患者接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty， TKA)，且呈逐年增长[1-3]。TKA能够缓解疼痛、矫正畸形关节、重建关节功能[4]，但创伤大，术后疼痛剧烈，影响患者早期功能锻炼[5]，可导致关节粘连而降低手术效果。股神经阻滞(femoral nerve block， FNB)[6]缓解TKA术后疼痛效果确切，能减少镇痛药物用量，但可致股四头肌肌力降低，导致术后功能锻炼不及时[7]。超声引导隐神经阻滞(saphernous nerve block, SNB)对股四头肌肌力的影响较小[8]。本研究观察超声联合神经刺激仪引导SNB对TKA术后老年膝关节OA患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年3月50例于北京市东城区第一人民医院接受单侧TKA的老年OA患者，男、女各25例，年龄61～81岁，平均(67.1±4.9)岁；合并高血压28例、糖尿病11例、慢性肺部疾病3例。纳入标准：①年龄60～81岁；②美国麻醉医师协会(American Standards Association， ASA)分级标准Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①罹患未经治疗的凝血功能异常或血液系统疾病；②精神障碍不能合作；③穿刺部位感染、血肿；④药物过敏。将患者随机分为A、B组，每组25例。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson P500超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。Pajunk 13800神经刺激仪，Pajunk 001185-74神经刺激阻滞针。2组均于TKA麻醉前接受神经阻滞。对A组行超声联合神经刺激仪引导FNB，B组行超声联合神经刺激仪引导SNB。

A组：嘱患者仰卧，暴露大腿和膝关节。常规消毒铺巾，将超声探头置于腹股沟皱褶皮肤上，确定股动脉和股神经(图1)后，以平面内技术于探头外1 cm处刺入连接神经刺激仪的神经刺激阻滞针，以电流1 mA持续0.1 ms，之后朝向股神经进针，到达股神经附近并引发髌骨运动时，将刺激电流逐渐降低至0.5 mA,观察髌骨运动逐渐减弱至消失，给予0.375%罗哌卡因10 ml，待超声示股神经被药液包绕后拔针(图2)。

B组：嘱患者仰卧,大腿外展外旋，暴露大腿内侧。常规消毒铺巾后，将探头置于大腿内侧中下1/3处的缝匠肌与股内收肌之间(图3)，以平面内技术于探头外1 cm处刺入连接神经刺激仪的神经刺激阻滞针，电流1 mA、0.1 ms，由外向内朝向股动脉进针，经过股内收肌和缝匠肌之间，于股动脉附近寻找隐神经，待出现小腿或足内侧条带状异常感觉时，逐渐降低刺激电流至0.5 mA，异常感觉逐渐消失后注射0.375%罗哌卡因10 ml，超声示药液在三角形区域内扩散后拔针(图4)。

分别完成上述操作后观察10 min，如无异常反应，选择L3～L4椎间隙行腰硬联合麻醉，于蛛网膜下腔给予0.5%耐乐品溶液 2 ml(1%耐乐品1.5 ml+50%葡萄糖1.5 ml)，头向置入硬膜外导管3 cm，固定导管并贴膜。由同一麻醉科医师(工作12年的主治医师)完成所有操作。术毕给予静脉电子镇痛泵(CP-E200-Ⅱ)，泵注药物为舒芬太尼1 μg/ml+托烷司琼15 mg，以0.9%生理盐水稀释为100 ml，设置背景剂量为1 ml/h，追加剂量为2 ml/h，锁定时间30 min，镇痛2天。

图3 超声引导SNB A：缝匠肌； B；股动脉； C：隐神经 图4 声像图显示给药后药液呈三角形扩散 A:隐神经

1.3 相关指标观察及随访 记录患者性别、年龄、体质量、身高等一般资料，以及神经阻滞术前及术后24 h、48 h、72 h、1周、2周时膝关节最大屈曲度、股四头肌肌力、疼痛程度，运动恢复时间(髋膝关节均可活动即为运动恢复)、感觉恢复时间(患肢无麻木感即为感觉恢复)，并观察术后2周内不良反应。采用视觉模拟评分(visual analogue score， VAS)评价疼痛程度。拍摄膝关节伸直位和最大被动屈曲位侧位X线片，测量膝关节最大屈曲度。嘱患者端坐，屈髋屈膝90°，以手持式肌力测试仪(hand-held dynamometry, HHD)测量股四头肌肌力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。年龄、身高、体质量、膝关节最大屈曲度和股四头肌肌力均符合正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验，同组不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、体质量、身高及基础疾病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。组内术后各时间点VAS差异有统计学意义(P均<0.001)，组间各时间点差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。组内各时间点膝关节最大屈曲度差异有统计学意义(P均<0.001)，组间术前及术后24 h差异无统计学意义(P均>0.05)，A组术后48 h、72 h、1周及2周均小于B组(P均<0.05)，见表3。组内各时间点股四头肌肌力差异有统计学意义(P均<0.001)，术前、术后1周及术后2周组间差异无统计学意义(P均>0.05)，而A组术后24 h、48 h及72 h均低于B组(P均<0.05)，见表4。

表1 2组患者一般资料比较(n=25)

表2 2组患者术后各时间点VAS比较(±s，n=25)

表2 2组患者术后各时间点VAS比较(±s，n=25)

组别VAS术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组2.28±0.892.96±0.842.48±0.711.60±0.651.04±0.7326.975<0.001B组2.00±0.872.48±0.922.28±0.681.56±0.651.04±0.7915.713<0.001t值1.1271.9281.0150.218<0.001——P值0.2650.0600.3150.8281.000——

表3 2组患者各时间点膝关节最大屈曲度比较(±s，n=25)

表3 2组患者各时间点膝关节最大屈曲度比较(±s，n=25)

组别膝关节最大屈曲度(°)术前术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组93.80±11.4347.40±7.1155.92±3.7466.92±3.9387.92±6.4796.72±6.90128.684<0.001B组92.32±11.4847.24±4.9960.48±4.1171.16±3.6291.84±4.93100.72±4.03484.912<0.001t值0.4570.092-4.100-3.968-2.410-2.503—— P值0.6500.927<0.001<0.0010.0200.017——

表4 2组患者各时间点股四头肌肌力比较(级，±s，n=25)

表4 2组患者各时间点股四头肌肌力比较(级，±s，n=25)

组别股四头肌肌力术前术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组3.88±1.012.12±0.332.16±0.372.36±0.492.68±0.483.88±0.6060.434<0.001B组4.00±0.822.36±0.492.44±0.512.72±0.462.84±0.374.00±0.7159.911<0.001t值-0.461-2.027-2.222-2.683-1.321-0.647--P值0.6470.0490.0310.0100.1930.521--

A组运动恢复时间为术后(25.28±4.55)h、感觉恢复时间为术后(33.20±2.92)h，B组分别为(14.64±2.16)h、(28.84±3.27)h，前者均长于后者(t=10.563、4.972，P均<0.001)。

术后2周内，A组2例出现呕吐(经对症处理后均缓解)，2例因镇痛不满意调节镇痛泵背景剂量至 2 ml/h、追加剂量为3 ml/h；B组1例头晕、1例呕吐(经对症处理后缓解)，3例因镇痛不满意调节镇痛泵背景剂量至2 ml/h、追加剂量为3 ml/h。2组均未见低血压等不良反应。

3 讨论

TKA是治疗终末期OA的有效手段，术后良好的镇痛可促进患者早期锻炼，从而使膝关节功能得到良好恢复[9]。既往TKA术后静脉镇痛泵多采用阿片类药物[10]，易引发头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、甚至认知功能障碍等不良反应[11]，对老年患者尤为不利。外周神经阻滞对于TKA术后镇痛极为重要[12]。FNB能够提供良好的镇痛效果，减少相应阿片类药物用量[13]，是TKA术后有效镇痛手段，但由于受股神经支配的股四头肌被阻滞，可致股四头肌肌力下降，影响患者早期康复，并增加跌倒风险[14]。SNB不仅能产生良好的镇痛效果，且不影响股四头肌肌力，利于患者早日康复活动，降低围术期深静脉血栓风险[15-16]。

股神经起源于L2～L4，隐神经为其感觉分支[17]，是股神经最长的皮神经，在股内收肌和缝匠肌之间的深筋膜下方走行。SNB仅单纯感觉神经阻滞，对肌力影响小，有利于进行主动的膝关节功能锻炼，增加膝关节屈曲度；但若声像图未能明确显示隐神经，临床常于股内收肌与缝匠肌之间的三角间隙给药，此时亦可能导致股四头肌部分肌力受影响。应用超声联合神经刺激仪引导定向阻滞隐神经更加精准。

本研究以老年OA患者50例为观察对象，均在TKA术前给予神经阻滞；术后A组接受超声联合神经刺激仪引导FNB，B组接受超声联合神经刺激仪引导SNB，2组术后镇痛效果无明显差异，提示两种方案均能提供可靠的镇痛效果。椎管内麻醉作用消失后，SNB对股四头肌肌力及腿部肌力影响更小，患者能够在镇痛良好的情况下及早进行膝关节功能锻炼，增加膝关节活动度，减少关节僵硬挛缩，更好地促进关节康复，并减少围术期呼吸和循环系统严重并发症。本研究结果提示，超声联合神经刺激仪引导SNB对促进OA患者TKA术后运动和感觉恢复均优于FNB。

综上所述，超声联合经神经刺激仪引导SNB用于干预TKA后OA患者安全有效，镇痛效果可靠，且可促进患者早期康复锻炼，对股四头肌肌力影响更小。