列锐锋

（广州市荔湾区骨伤科医院放射科 广东 广州 510140）

近年来，随着抗生素及激素的应用，器官移植，肿瘤患者的放化疗及靶向治疗，艾滋病患者的增多等因此造成了真菌感染患者的日益增多[1]，然而由于对真菌的培养需要较高的检验技术，往往假阴性率较高，临床上对于真菌感染的诊断存在着一定的困难，HRCT（high resolution computer tomography）由于分辨率高，对于肺部真菌感染的诊断有很大的作用；其次，肺部真菌不同菌群的感染在临床上诊断也是很大的挑战。笔者通过收集肺部真菌的CT 图像并对不同菌群进行总结分析，提高对该病的认识及CT 诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011年1月—2019年10月间收治的经病理及临床证实的肺部真菌感染患者56例，其中男36例，女21例，年龄18～79 岁，平均（56）岁。其中曲霉菌感染26例，（26/56），隐球菌感染21例（21/56），念珠菌感染6例，（6/56），其他真菌感染3例（3/56）。56例患者中有恶性肿瘤患者25例，器官移植患者5例，慢性支气管炎患者8例，AIDS 患者2例，糖尿病患者12例，其余4例患者未能提供明确的临床病史。上述患者中微生物确诊25例，纤维支气管镜活检14例，临床诊断17例，包括痰液2 次培养阳性15例，肺泡灌洗培养阳性2例。

1.2 检查方法

56例患者均行胸部CT 检查，其中36例平扫，21例同时做了增强检查。CT 机为Toshiba-Activion 16 层螺旋CT 机，扫描范围包括胸廓入口到肺底，管电压120kV，管电流使用智能毫安：40～230mAs，X 线球管转速：0.5s/r，FOV 300mm, 采集矩阵512×512。

1.3 图像分析

由两名放射诊断医师（分别为5年及14年CT诊断经验）对肺真菌感染患者的胸部CT 征象进行观察分析；包括结节的大小（小结节定义为直径＜1cm，大结节定义为直径1～3cm）、肿块定义为直 径＞3cm），分布、数量，形态，空洞，晕征等影像学表现进行描述，归纳其影像学表现并进行对比分析。

2 结果

肺曲霉菌以多发实变影表现的为14（14/26）（图1），单发结节或肿块影表现的为5（5/26），磨玻璃影4例（4/26），混合性病变3（3/26）。空洞性病变16例（图2），8例可见空洞内有分隔征（图3）；晕征15例（15/26）（图1）。肺隐球菌病以多发实变影表现的为11（11/21）（图4），单发结节或肿块影表现的为7（8/21）（图5），磨玻璃影2例（2/21），混合性病变3（3/21）。空洞性病变4例（图6），1例可见空洞分隔征。晕征5例（5/21）（图7）。肺念珠菌病以磨玻璃影3例（3/6）（图8），单发结节或肿块影表现的为3（3/6），（图,8），混合性病变4（4/6），多发实变影表现的为2（2/6,），空洞性病变1例（图9），晕征2例（2/6）。

3 种常见肺部真菌感染影像学表现。图1～3（曲霉菌感染）：图1：多发实变结节及团块，周围伴晕征；图2：空洞形成，内见曲霉菌球；图3：实变及空洞并空洞内分隔。图4～7（隐球菌感染）：图4：多发实变影、团块影；图5：单发结节影，浅分叶；图6：结节内空洞形成；图7：多发实变影合并晕征。图8～9（白色念珠菌感染）：图8：多发磨玻璃影；图9：结节并空洞形成。

3 讨论

真菌广泛分布于自然界，人体真菌感染多数是机遇性，患者往往有基础疾病。真菌虽然菌群种类广，但是肺部感染主要有曲霉菌、隐球菌、白色念珠菌[1]，其他菌群发病率较少。虽然都是真菌感染，不同菌群之间有一定的相似之处，但是也存在着不同的表现。通过掌握其特征CT 表现及不同表现，对于真菌的诊断及不同菌群的鉴别诊断有一定的帮助。

3.1 肺曲霉菌病CT 表现

曲霉菌为丝孢菌，仅以菌丝形式存在，在肺部主要以侵犯中小血管。有研究将曲霉菌的感染按。曲霉菌肺的形态取决于所处发展阶段、空洞内脓液及脓液清除所带走菌丝碎片数量。曲霉菌肺部感染的CT 表现是多样的的，以胸膜为基底的楔形实变影是肺外周的中等肺动脉被菌丝阻塞而形成的出血性梗死灶[2]。

根据空洞的形态及变化，国内外学者常将肺部空洞性肺曲霉菌病分为简单曲菌球（SA）、慢性空洞性肺曲霉菌病（CCPA）及慢性坏死性或亚急性肺曲霉菌病（CNPA 或SAI）[3,4]，但概念上一直以来都存在较大争议。SA 特点为稳定无变化的的单发空洞内见典型菌球。包括本研究的Ⅰ组及Ⅵ组。CCPA 为复杂空洞内合并曲霉菌感染，其空洞为已知存在的可伴有空洞的侵袭性进展。包括本研究的Ⅱ组及Ⅴ组。CNPA 为缓慢渐进的半侵袭性空腔化空洞继而形成菌丝或菌球形成，与CCPA 的区别是CNPA 的空洞为新发空洞，即本研究的Ⅲ组，有学者认为CNPA 应包括所有空腔化进展的空洞，包括Ⅲ组、Ⅳ组及Ⅴ组。空洞性肺曲霉菌病是一个动态发展的疾病，各种分型只是疾病发展过程中的某一状态的表现，发展过程中各型可相互转化[5,6]，虽然国内外学者对于SA、CCPA、CNPA 的概念上存在分歧，尤其认为CCPA、CNPA 较难区分，但影像学检查对疾病的诊断起着重要的作用，并能为临床分型提供影像学证据。空洞性肺曲霉菌病的影像学特征：（1）典型菌球征象为主要表现的有Ⅰ、Ⅳ、Ⅵ组病灶，容易被诊断。Ⅳ组病灶临床征象明显较前Ⅰ组严重，Ⅰ及Ⅵ组为单一不变空洞属于SA，而Ⅳ组单一空腔化空洞属于CNPA。可见，单次检查发现典型曲菌球空洞而患者临床症状严重时，应与前片对比，观察空洞是否较前增大，增大者应提示临床考虑CNPA 可能。（2）不含球病灶主要见于Ⅰ组及Ⅲ组，两种病灶可通过与前片复查来鉴别，为新增病灶者（Ⅲ组）考虑CNPA，病灶较前不变者（Ⅰ组）考虑SA。（3）值得注意的是表现空洞内软组织完全填充的Ⅰ组病灶不属于稳定性病灶，本组由Ⅰ组简单不变空洞转化为空腔化空洞的8个病灶中，6 个表现为空洞内软组织完全填充。对于这种病灶应提示临床积极处理。

3.2 肺隐球菌病CT 表现

隐球菌是一种腐生型有荚膜的非菌丝体酵母菌，菌体外周有一层宽厚的夹馍，具有抑制吞噬、诱使动物免疫无反应性和降低机体抵抗力的作用[7]。器官移植后容易发生隐球菌感染[8]。肺隐球菌病是隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺真菌病，主要经呼吸道吸入侵入人体，其CT 表现大致概括为以下几种类型[9-11]：

（1）单发结节或肿块：此为肺隐球菌病最常见的影像学表现，这是因为隐球菌的荚膜能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用，故渗出性反应轻，容易被巨噬细胞识别和吞噬。结节或肿块可分叶，常为浅分叶状，常呈宽基底紧贴胸膜，结节或肿块内常见充气支气管征，可能为隐球菌在感染过程中形成多糖胶囊，阻塞细支气管，从而造成支气管近段清楚、远端堵塞。另外，“晕征”比较常见，有文献报道称“晕征”对结节肿块型的肺隐球菌病具有特异性，是由于真菌感染肺血管导致局部血栓并凝固性坏死形成，并肺局部小血管出血，在结节周围形成磨玻璃样密度影，最早由Kuhlman 等用来描述出血性侵袭性肺曲霉菌病[12]。

（2）多发结节肿块。肺内多发结节聚集，以成簇的形式存在，这是病变经支气管播散的表现。不论单发结节或多发结节，均可形成空洞；病变内坏死物质经支气管排出后，形成空洞，空洞壁较厚，增强扫描可见轻度均匀强化。多发结节型隐球菌肺炎容易误诊为肺内多发转移瘤、肺结核，但其有基本的影像学表现[10]：结节基本位于胸膜下，距离胸膜一般小于2cm；主要的结节大小在1～2cm 左右；周围卫星病灶沿支气管分布，直径较小，约0.1～1cm，无树芽征；可出现空洞及钙化。

（3）实变浸润型。表现为肺内多发实变及渗出病灶，内可见空气支气管征，病变呈结节样融合，并且以胸膜下分布为主。

（4）弥漫混合型。病灶表现为模糊的斑片状、结节、团块及实变阴影，病灶以肺外带分布为主，可见支气管充气征，部分病灶内见小空洞及呈宽基底向外紧贴胸膜。

3.3 肺念珠菌病CT 表现

肺念珠菌病最常见为白色念珠菌感染，主要包括肺和支气管的念珠菌感染所致的相关病变，如支气管炎、支气管肺炎、肺脓肿以及过敏性肺病变等。按感染途径分为原发和继发两种，原发性以吸入为主，继发以血源播散为主，以继发多见。由于肺部有一定的免疫功能，在一定程度上能抵抗念珠菌的侵袭，尽管临床上气道分泌物培养阳性，但也可能仅仅是念珠菌定植而非感染，除了有相应的临床表现外，肺念珠菌病的诊断还需要念珠菌侵袭肺部的组织病理学改变以及肺组织念珠菌培养阳性，故确切的念珠菌肺病非常少见。

综上所述，肺部真菌感染有一定的特征性表现，不同真菌菌群的肺部感染CT 表现也有不同，熟悉肺部不同真菌感染的CT 特点，从而提高疾病的诊断能力。