潘冬梅

（济宁市第一人民医院放射科 山东 济宁 272000）

胃间叶性肿瘤最常见的有胃间质瘤、肌源性肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、神经源性肿瘤（神经鞘瘤和神经纤维瘤、颗粒细胞瘤）[1]，而胃间质瘤与神经鞘瘤的影像诊断及鉴别诊断较为困难。胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是具有潜在恶性的肿瘤，术后有复发或转移的风险，无论大小均建议进行早期手术切除；胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）大部分为良性肿瘤[2，3]，极少发生恶变。因此，把良性的GS 从GIST 中区别开来，对治疗方案及预后随访复查十分重要。本文回顾性分析在本院就诊，并经手术病理证实的20例胃间质瘤与5例胃神经鞘瘤的临床资料和CT 图像，探讨其影像特点，为进一步提高对胃间质瘤与胃神经鞘瘤的鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月—2019年9月来院就诊的经手术病理及免疫组化证实的胃间质瘤20例，男16例，女14例，年龄37～72 岁；胃神经鞘瘤5例，均为女性，年龄38～55 岁，其中胃神经鞘瘤均为体检发现，胃间质瘤患者临床症状有上腹部隐痛不适，上腹胀，黑便等。

1.2 检查方法

采用Siemens Definition Flash CT 机，所有病例均行CT 平扫及三期增强检查，所有检查患者禁食4h，检查前半小时饮500～800ml 水，上检查床前再饮250～300ml 水以充分充盈胃和十二指肠。扫描范围：自膈肌平面至耻骨联合上缘水平。扫描参数：层厚及间距均为5mm，管电压120kV，自动调节管电流，螺距0.6，采用双筒高压注射器经肘前静脉注射90～100ml（1.5mg/kg 体质量），300mgI/ml 碘海醇或碘普罗胺对比剂。注射速度3～3.5ml/s，嘱患者扫描时屏住呼吸以减少呼吸运动伪影。行三期增强扫描，采用团注追踪技术，动脉期为注射对比剂后30～35s，静脉期60～70s，延迟期120s。

1.3 图像分析

由两名主治以上诊断医师对胃部病灶CT 征象及其特点进行评定分析，包括病灶大小、位置（贲门、胃底、胃体大弯侧、胃体小弯侧、胃窦）、形态、生长方式（向腔内生长为主，腔外生长为主，腔内外同时生长）、强化方式、强化程度、病灶有无囊变及钙化、表面有无溃疡、周围有无淋巴结，分别测量病灶平扫及增强各期CT值。测量方法：在横断位图像上选取病灶最大横截面中心位置，避开胃黏膜及浆膜、血管影、坏死区，感兴趣区面积为20mm2，分别测量3 次，最终CT 值取其测量的平均值。

2 结果

2.1 肿瘤部位、生长方式及邻近结构情况

GIST 位于胃体小弯侧12例，向腔外生长8例，腔内生长4例；位于胃底8例，腔内生长5例，腔外生长3例。GS 位于胃体大弯侧3例，位于胃底2例，其中3例向腔内生长，1例向腔内外均突出，以腔外为主，1例腔外生长。

2.2 CT 表现

所有病灶均为单发，神经鞘瘤表现为平扫呈均匀稍低密度（图1），CT 值约35HU，增强呈轻中度缓慢的均匀渐进性强化，动脉期CT 值约48～51HU，门静脉期CT 值约64～68HU，延迟期CT 值约68～71HU，有3例病灶局部边缘可见条状较明显强化影。1例病变于胃黏膜面有深凹陷，强化显示黏膜中断，术中证实为肿瘤溃疡。

胃间质瘤，病灶内密度不均，内见斑片状低密度坏死，1例病灶内含有多发斑片状钙化（图2）。肿瘤直径约3.8～8.5cm，平扫CT 值约32～35HU，动脉期CT 值约34～44HU，静脉期CT 值约41～59HU，延迟期CT 值约46～66HU。

2.3 手术及病理

25例均行术后切除，其中胃间质瘤20例，肿瘤细胞示CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）、Ki-67（+）约4%。

神经鞘瘤5例，SOX-10（+）、S-100（+）、CD117（-）、CD34（-）、Dog-1（-）、SMA（-）、Desmin（+）、Ki-67（+）约4%。

3 讨论

GS 起源于胃壁肌间神经丛神经鞘施万细胞的良性肿瘤[4]，生长缓慢，以病灶切除为首选，且术后很少复发，预后良好。而GIST 起源于胃壁Cajal 细胞，不同危险程度的病灶手术方式有所不同，且需密切的追踪观察。

胃神经鞘瘤多见于30～60 岁女性，生长缓慢，胃体大弯侧多见。神经鞘瘤镜下具有两种组织结构，即Antoni A 区和Antoni B 区，两者比例不一。前者瘤细胞丰富，排列密集，血供丰富；后者瘤细胞稀少，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成[5]。CT 表现为跨胃腔内外生长的类圆形或卵圆形肿块。GS 的CT 平扫密度稍低于肌肉密度，病灶密度较低可能与其神经起源并富含脂质相关，密度多均匀，少见囊变、坏死及钙化，多呈类圆形，边缘光滑，增强后静脉期强化均高于动脉期，呈均匀渐进性强化，其病理基础可能与病灶内Antoni A 区以实性成分为主有关系，表面可伴溃疡形成，溃疡的形成可能与肿瘤表面黏膜局部缺血有关[6]，本例结合文献表明若肿块在腔内隆起面形成溃疡，应首先考虑到GS 的可能性[7，8]，周围可有淋巴结反应性增大。免疫组化诊断上S-100 蛋白呈阳性，但CD34、CD117、SMA 和 Desmin 呈阴性。

胃间质瘤根据病灶大小及Ki67 占比进行危险程度分级，包括极低危、低危、中危及高危险度。病灶呈类圆形，也可呈分叶状，为黏膜下肿瘤。通常生长速度较快，肿瘤血供相对不足，肿块中心容易发生缺血坏死，易伴有钙化等，强化多不均匀，胃间质瘤即便恶性，鲜有淋巴结转移，但可有远处（如肝脏）转移[9]。免疫组织化学CD34（+）、CD117（+）是GISTs 最有价值的免疫标志物。