曹 妍 应 颖 陈清娟

浙江省台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院(318050)

腹式子宫切除术是子宫部分切除或全部切除的创伤疗法[1]。该手术切口较大，组织损伤严重，术后往往会出现剧烈的术区疼痛而引起患者一系列病理生理反应，故临床常使用镇痛药缓解患者疼痛[2-3]；而理想的止痛可以减少手术的应激反应以及术后并发症[4]。盐酸羟考酮具有较强的镇痛、镇静、抗焦虑作用，给药后起效时间短，且镇痛时间较长。本研究探讨盐酸羟考酮超前镇痛对腹式全子宫切除术患者炎性因子、NRS评分、皮质醇水平和免疫功能的影响，为腹式全子宫切除术的临床镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2019年12月本院行腹式全子宫切除术患者。纳入标准：①手术指征明确；②无手术禁忌证；③美国麻醉师协会分级为Ⅰ或Ⅱ级；④患者或其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期；②心、肝、肾等重要脏器功能障碍；③患恶性肿瘤；④患有精神系统类疾病。按照随机数字表法，将患者随机分为对照组和观察组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

麻醉诱导前15min，对照组患者静脉推注0.9%氯化钠注射液10 ml，观察组患者静脉推注0.1 mg/kg的盐酸羟考酮注射液。两组均静脉注射给予依托咪酯注射液(0.2 mg/kg)+枸橼酸芬太尼注射液(4.0 μg/kg)+丙泊酚乳状注射液1.5 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，待患者自主呼吸消失且下颌松弛后插入气管插管，术中给予注射用盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg/min+丙泊酚4～8 mg/kg/h+顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg/h维持麻醉。手术结束后两组患者均连接镇痛泵0.20 mg/kg地佐辛+2.00 μg/kg舒芬太尼+0.50 mg托烷司琼镇痛。

1.3 观察指标

①比较两组手术时间和术中出血量；②两组患者麻醉诱导前15min、术后12h及24h时炎性因子水平、疼痛数字评分法(NRS)评分、皮质醇水平以及免疫功能。炎性因子包括白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、P物质；免疫功能指标包括T细胞CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。两组患者均于麻醉诱导前15min、术后12h及24h时采集外周血取血清用于炎性因子、皮质醇、免疫功能指标的检测，其中IL-6、TNF-α和P物质的检测采用酶联免疫吸附试验，皮质醇水平采用放射免疫分析法检测，CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+采用流式细胞仪检测；NRS评分总分为10分，得分越高疼痛越严重。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS22.0统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入76例。对照组年龄(45.3±10.7)岁(31～63岁)；子宫肌瘤19例，功能性子宫出血10例，宫颈原位癌9例。观察组年龄(44.7±11.2)岁(32～61岁)；子宫肌瘤18例，功能性子宫出血11例，宫颈原位癌9例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术时间和术中出血量比较

对照组手术时间(67.5±9.4 min)和术中出血量(105.6±14.1ml)与观察组比较(64.8±7.3 min、108.5±16.4ml)比较无差异(t=1.398、0.827，P=0.166、0.411)。

2.3 两组炎性因子水平比较

两组患者麻醉诱导前15min时炎性因子水平比较无差异(P>0.05)；术后12h和24h，两组炎性因子水平均显著升高，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间炎性因子水平比较

2.4 两组皮质醇水平比较

两组患者麻醉诱导前15min时皮质醇水平比较无差异(P>0.05)；术后12h和24h，两组皮质醇水平均显著升高，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.5 两组患者NRS评分比较

两组患者麻醉诱导前15min时NRS评分无差异(P>0.05)；术后12h和24h，NRS评分均显著升高，但观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间皮质醇水平及NRS评分比较

2.6 两组患者免疫功能比较

两组患者麻醉诱导前15min时免疫功能指标比较无差异(P>0.05)；术后12h和24h，两组免疫功能指标均降低，但观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间免疫功能指标比较

*与本组麻醉诱导前15min时比较 P<0.05

3 讨论

子宫切除术对多种疾病均有较好的治疗效果，但由于腹式全子宫切除术的创伤较大，往往造成术后强烈疼痛[5]。而手术、创伤、疼痛等有可能刺激机体的炎症反应，导致炎性因子、应激激素、疼痛介质等水平升高[6]。术后疼痛不仅会影响到患者预后，还可能延长患者住院时间、引起心脑血管事件的发生[7]。由于术后的疼痛往往是由于多种因素导致，因此也需要不同的方法来缓解疼痛。

以往研究认为[8-9]，超前镇痛能够通过抑制交感神经系统活化，减少炎性因子的合成与释放，进而减轻手术创伤带来的疼痛。盐酸羟考酮属阿片类镇痛药，具有抑制内脏性疼痛向中枢传导的作用，主要用于缓解围手术期中重度疼痛[10]。炎性因子介导了外周致敏和中枢致敏，是患者围手术期疼痛的重要原因之一[11]。本研究中，两组患者12h和24h的炎性因子水平升高，说明手术创伤在一定程度上激发了机体的炎症反应。而麻醉诱导前15min给予盐酸羟考酮组患者炎性因子水平上升程度更低；另外，术后12h和术后24h的NRS评分低于对照组，说明盐酸羟考酮能够显著缓解患者围手术期疼痛，同时也一定程度说明了炎性因子与疼痛的可能关系。

手术创伤、疼痛、炎症反应均会刺激中枢神经，导致中枢神经系统分泌大量的皮质醇等应激激素[12]。在本次研究中，两组患者术后12h和24h的皮质醇水平均升高，但研究组水平更低。这一结果与盐酸羟考酮的镇痛作用相吻合，说明盐酸羟考酮能够通过缓解患者的疼痛来减轻机体的应激反应。

阿片类药物对机体免疫功能的抑制作用较复杂。而不同的阿片类药物抑制免疫功能的程度不同[13-15]。手术创伤往往会导致免疫功能的异常，T淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分。在本次研究中，两组患者术后CD3+、CD4+、CD8+细胞均减少，CD4+/CD8+降低，但研究组患者各指标水平高于对照组。说明手术创伤可导致腹式全子宫切除术患者的免疫功能降低，盐酸羟考酮超前镇痛对免疫系统的抑制作用较弱，有利于患者术后免疫功能的恢复。在本次研究中，两组患者的手术时间和术中出血量比较未见差异，说明盐酸羟考酮超前镇痛不会对手术操作造成影响。

综上所述，盐酸羟考酮超前镇痛，可显著降低腹式全子宫切除术患者的炎性因子和皮质醇水平，缓解术后疼痛，有利于患者术后免疫功能恢复。