刘 红 姜家英

陕西省安康市中医医院(725000)

剖宫产术、子宫破裂修补术、子宫肌瘤剔除术等可使子宫产生瘢痕，对后续妊娠、分娩后恢复等产生不利影响[1]。人工流产术为非直视下进行，易引发多种术后并发症，特别是受精卵在瘢痕处着床行流产术还可能发生子宫破裂、大出血等严重后果[2]。可视超导无痛人工流产术利用阴道超声技术，在术前明确胎囊位置、宫腔形态、子宫曲度等情况，在可视化状态下完成对胎囊的负压吸引，能够有效避免对子宫的过度吸刮，从而减轻了子宫损伤。为明确可视超导无痛人工流产术在瘢痕子宫妊娠中的应用价值，本研究对386例瘢痕子宫行人工流产术资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2018年2月—2019年2月收治的瘢痕子宫早期妊娠要求行人工流产术女性606例临床资料。纳入标准：术前经尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检查确诊为早孕，经阴道彩超检查明确宫内妊娠；有剖宫产史；血尿常规、阴道分泌物检查正常；对手术知情并签署知情同意书。排除标准：存在生殖道炎症；有人工流产禁忌证；伴有高血压、哮喘、肿瘤、糖尿病；近3个月内应用过免疫抑制剂或激素类药物；既往有瘢痕部位妊娠病史。根据终止妊娠方式不同分组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 人工流产方法

两组均由同一组妇产科医师实施手术，两组术前均禁食8h，术前排空膀胱，静脉注射芬太尼、丙泊酚麻醉；术中严格遵循无菌操作规程，全部顺利完成手术。可视组行可视超导人工流产术：受术者取膀胱截石位将探头插入阴道，旋转探头探查子宫屈度、方向，注意观察子宫瘢痕与胎囊的解剖关系。置窥阴器，探头固定于窥阴器后叶下方，调整窥阴器及探头位置，使超声屏幕清晰显示子宫轮廓、胎囊及宫腔情况，再次确定宫腔形态和子宫屈度，明确宫腔内有无异常畸形腔隙，重点观察胎囊位置及其与宫体、宫颈的位置关系。超声探查结束后，碘伏消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹宫颈前、后唇固定子宫位置，超声引导下使用扩宫棒逐步扩张宫腔，置入吸管(7～8号)超声引导下对胎囊负压吸引，直至超声屏幕清晰显示出连续且回声均匀的宫腔线，宫腔内探查无异常回声后结束手术。常规组行常规负压吸宫术。两组术后均给予口服益母草胶囊，常规应用抗生素药物预防感染。嘱术后1个月内禁止盆浴及性生活，术后1个月门诊复查。

1.3 观察指标

①手术时间、术中出血量、吸管进出宫腔次数。②术后并发症发生情况，如流产出血、子宫穿孔、宫颈粘连、漏吸、吸宫不全、感染、人工流产综合征等。③采集静脉血，酶联免疫吸附法测定术前及术后30min时血浆干扰素(IFN-γ)、白细胞介素10(IL-10)水平，试剂盒由北方方程生物科技公司生产。④术后随访，记录术后阴道出血时间、月经复潮时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

可视组386例，年龄(29.5±5.4)岁(21～41岁)，孕(6.8±2.0)周(5～9周)，剖宫产(1.6±0.4)次(1～3次)；常规组220例，年龄(28.7±4.7)岁(20～40岁)，孕(7.2±1.8)周(4～9周)，剖宫产(1.5±0.4)次(1～2次)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术时间、术中出血量、吸管进出宫腔次数

可视组手术时间(3.61±1.32 min)少于常规组(5.32±1.76 min)，术中出血量(12.10±5.31 ml)、吸管进出宫腔次数(1.57±0.31次)均少于对照组(17.36±5.24 ml、2.86±1.23次)(t=7.547、9.665、6.802，均P<0.05)。

2.3 术后并发症发生情况

可视组子宫穿孔1例，宫颈粘连3例，无漏吸和人工流产综合征发生；常规组子宫穿孔9例，宫颈粘连6例，漏吸4例，人工流产综合征7例。可视组术后并发症总发生率(1.0%)低于常规组(7.7%)(χ2=14.552，P<0.05)。

2.4 血浆IFN-γ、IL-10水平变化

两组术前血浆IFN-γ、IL-10水平无差异(P>0.05)；与术前相比，两组术后30min的IFN-γ水平降低，IL-10水平升高，且常规组变化幅度高于可视组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后血浆IFN-γ、IL-10水平比较

2.5 阴道出血及月经复潮时间

可视组术后阴道出血时间(4.73±1.30d)及月经复潮时间(33.25±4.65d)均短于常规组(6.42±1.75d、39.14±5.46d)(t=6.844、8.774，均P<0.05)。

3 讨论

对于避孕失败的瘢痕子宫再妊娠，临床多采用人工流产手术终止妊娠。由于瘢痕子宫存在创伤史，再次妊娠后行人工流产术更易发生大出血、子宫穿孔等不良事件，对妇女身心健康乃至生命安全造成严重危害[3]。因此，降低瘢痕子宫人工流产手术并发症风险，成为临床妇产科面临的一个重要课题。

传统的人工流产术盲目操作，医生凭经验实施手术[4]。一旦遇到子宫形态结构异常或胎囊着床位置异常病例，易发生漏吸、吸宫不全、宫腔吸刮过度等问题，增加并发症发生风险[5]。可视超导无痛人工流产术是在传统流产手术基础上，结合超声可视基础发展而来。在超声可视技术引导与监测下，可准确了解妇女子宫屈度、宫腔形态、胎囊位置及其位置关系，对胎囊准确负压吸引，操作具有明确针对性，且术中可实时调节超声探头位置，全方位探查宫腔情况，从而进行全面的宫腔操作[6]。相比传统负压吸宫术的盲视操作，可视超导人工流产术既能准确、彻底地吸出胎囊，避免妊娠组织残留，同时又能避免对宫腔其他部位的过度吸刮，减轻对宫腔体尤其是瘢痕部位的损伤，从而降低术后相关并发症的发生风险[7]。本次研究结果显示，相比传统人工流产术，可视超导人工流产术时间更短，术中出血量、吸管进出宫腔次数减少，且术后宫颈粘连、子宫穿孔、漏吸等并发症发生率更低，与张云云等[8]结论相符。可能因为：可视技术下术前即可明确胎囊位置，操作时可直接对胎囊进行操作，从而快速清除胎囊，避免了反复吸刮，从而缩短手术时间，减少吸管进出宫腔次数[9]。由于该技术在B超下准确探查子宫及孕囊位置，准确测算子宫口与胎囊的距离，所以处理更为精准、高效，宫腔免受反复吸刮，减少术中出血；术中还能通过B超探查妊娠组织残留情况，有效提高了清宫的彻底性，减少漏吸、子宫穿孔、宫颈粘连等并发症发生风险。

T淋巴细胞是人体免疫系统的重要组成部分，在机体免疫调节过程中，辅助性T细胞发挥着至关重要的作用。IL-10、IFN-γ都是由T淋巴细胞分泌的细胞因子，其中IL-10由Th2细胞分泌，IFN-γ由Th1细胞分泌，IL-10为促炎作用的炎性因子，IFN-γ为免疫调节作用的淋巴因子[10-11]。人体正常状态下，Th1细胞、Th2细胞因子处于动态平衡状态；当机体受到疾病、疼痛、应激等刺激时，二者平衡状态被打破致免疫功能降低。本次研究中，常规组术后30min的IFN-γ、IL-10水平变化幅度大于可视组，与梁晨[12]结论相符。表明实施传统无痛人工流产术者，术后Th1细胞出现向Th2细胞漂移情况更大，这是因为手术引起的机体应激反应强烈，破坏了Th1/Th2细胞的平衡状态。可视超导人工流产术由于对宫腔反复吸刮降低，对机体创伤更小，引起的应激反应更轻，使细胞免疫功能受影响更小，反映出术后30min的IFN-γ、IL-10水平变化低于常规组。本次研究随访结果显示，可视组妇女术后阴道出血时间、月经复潮时间均比常规组更短，与相关文献[13]报道相符。说明可视超导人工流产术更有利于术后子宫恢复，这是因为可视超导人流术对减少了对宫腔的吸刮操作，使宫腔受损程度更轻，所以术后阴道出血时间更短，月经复潮更快。

综上所述，瘢痕子宫早期妊娠妇女行无痛可视超导人工流产术能有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生，加快术后月经复潮，手术效果确切，安全性好，临床应用优势明显。