贾 文，王 钏，尹 莹

(湖北省武汉市中西医结合医院 针灸科，湖北 武汉 430022)

由于生活压力增大、环境恶化、食物污染等多种有害因素的影响，不孕不育的发病率逐年上升，成为当代临床面临的重要问题。据统计，世界上已婚孕龄的夫妻不孕不育率高达15 %[1]，其中由于男性因素导致的不孕不育比例达到了50 %[2]。少弱精子症是导致男性不育最常见的病因之一[3]，WHO将其定义为无明显特殊诱因所导致的男子精子活力、精子数量的降低[4]。据统计，中国男性人群的精子质量呈逐年下降的趋势[5]，导致适龄夫妻不孕不育的概率增高，从而产生一系列个人、家庭及社会矛盾。相关研究表明，不孕不育的男性患者普遍存在焦虑状态[6]，而焦虑状态又可能进一步降低受孕概率[7]。现代医学采用雌激素受体拮抗剂、雄激素类药物、抗氧化剂及手术等作为治疗少弱精子症常用方法[8]，辅助生殖疗法也开始逐渐受到临床医师的重视[9]，而其中艾灸是临床最为常用的辅助生殖的方法之一[10]。相关研究表明,艾灸穴位可以提高精子质量[11～12]，从而改善患者的生育能力，但相关的高质量临床研究较为缺乏，从而导致无法对艾灸治疗少弱精子症的临床疗效进行客观评价[13]。基于前期文献回顾及临床工作基础，本研究采用前瞻性的随机对照研究设计，对“任督配穴”隔姜灸法治疗肾阳亏虚型少弱精子症的疗效和安全性进行初步评估。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究纳入的40例少弱精子症患者均来自2018年3月～2019年10月武汉市中西结合医院针灸科门诊及住院部，年龄最大45岁，最小36岁；病程最长30个月，最短19个月。所有参与者均获得书面知情同意书。采用SPSS 22.0软件(IBM,SPSS statistic, Version 22.0)按照1∶1比例生成随机序列号，然后将随机序列号密封在不透明的信封中，信封由不参与临床研究的独立第三方保存和分发。纳入的患者按就诊次序依次抽取信封，然后由临床医师按照序列号将符合纳入标准的患者随机分配到艾灸组或药物组，每组各20例。本研究中的干预措施无法对医师和患者施盲，但整个研究过程中指标的检测者、数据收集者和统计分析者并不知晓具体分组。两组之间患者的年龄、病程、焦虑评分、焦虑状态等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1～表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组治疗前焦虑状态、焦虑评分比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

采用WHO于2010年公布的《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》[14]中关于少弱精子症的诊断标准：①精子总量小于39百万/次射精；②精子浓度小于15百万/mL；③精子总活力(PR+NP，%)小于40 %或前向运动活力(PR，%)小于32 %。需满足①②③的诊断标准才可诊断为少弱精子症。

1.2.2 中医诊断标准

采用中国中西医结合学会男科委员会发布的《男性不育症中西医结合诊疗指南》[10]中关于肾阳亏虚型少精症的诊断标准：精子少，活动力弱，存活率低，畏寒肢冷，腰膝酸软，精神萎靡，性欲减退，阴茎痿软不举，大便溏泻，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细无力。

1.3 纳入标准

①成年适孕男性，年龄18岁～55岁；②满足上述诊断标准；③签署知情同意书，并保证能遵守医嘱全程治疗；④近1个月未接受过其他相关治疗。

1.4 排除标准

①无精子症患者；②既往明确诊断为泌尿生殖道感染者、精索静脉曲张或先天性睾丸发育不良者；③合并有严重心、脑、肾等多系统疾病的患者；④对艾叶过敏或不耐受长时间艾灸的患者，或对姜片过敏或不耐受者，或施灸部位皮肤有破溃的患者；⑤患有精神系统疾病，不能进行正常交流的患者；⑥无法保证能坚持完成全程诊疗的患者。

2 治疗方法

2.1 艾灸组

治疗原则：温通阴阳，温补脾肾，安神益智。取穴：①背部以督脉上命门、腰阳关为主，配合双侧足太阳膀胱经上的肾俞、关元俞；②腹部以任脉上气海、石门、关元、中极为主，配合双侧足少阴肾经上的气穴、大赫和足阳明胃经上的水道、归来。

治疗方法：将新鲜生姜切成2 mm～3 mm厚的姜片，中间用三棱针穿出数个小孔，将生姜放置于相应的穴位上。将艾绒(南阳药益宝艾草制品有限公司，规格：18 mm×200 mm)搓成与姜片大小相适应的圆锥形艾炷，放在姜片上后点燃，患者有灼痛感难以忍受时及时更换艾炷，灸一炷即为一壮，每个穴位灸4壮～6壮(视患者耐受度而定)。按照先腹部后背部的次序依次施灸，隔日1次，每周3次，治疗12周。

2.2 药物组

药物组口服维生素E软胶囊(来益天然维生素E,国食健字G20060177,规格：100 mg/粒)100 mg/次，1 d 2次；辅酶Q 10(诺惠牌辅酶Q 10软胶囊，国食健字J20110006，500 mg/粒)500 mg/次，1 d 1次，治疗12周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 精子质量检测

分别于治疗前、治疗第12周后收集患者精液进行检测。依据WHO所规定的标准化程序进行精液分析和质量控制，患者在小便完毕并清洗干净后于专门的取精室内采用手淫取精法采集精液，并采用专业计算机辅助精子分析(CASA)系统检测精子总量、精子密度、精子活力等指标进行测定。

3.1.2 焦虑状态评价

分别于治疗前、第12周治疗后对患者的焦虑状态进行检测。采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale SAS)[15]对患者的焦虑、害怕、惊恐等20个临床症状的程度进行测评，每个症状的评价标准分为4个等级，即没有或很少时间,少部分时间,相当多时间,绝大部分或全部时间，记录的分数分别为1、2、3、4分。分数计算方法：20个临床症状的得分相加得到粗分，然后将粗分乘1.25以后取计算后结果的整数部，即最终得分。

焦虑状态评价方法：50分(不包含50分)以下为正常，50分～59分(包含50分)为轻度焦虑，60分～69分(包含60分)为中度焦虑，70分(包含70分)以上为重度焦虑。

3.1.3 安全性评价

对整个治疗过程中所发生的不良事件，如烫伤、烧伤、皮肤出血等不良事件进行记录。

3.2 统计学方法

由于以前无相应临床试验，因此未计算样品量,本研究为前瞻性随机对照研究，研究结论将为进一步的设计提供基础。采用SPSS 22.0统计软件(IBM, SPSS statistic, Version 22.0)对采集到的数据进行统计分析，采用Kolmogorov-Smirnov检验数据是否符合正态分布，若数据符合正态分布，则计量资料采用均数±标准差表示，并通过独立样本的t检验进行分析；若数据为非正态分布，计量资料采用中位数(四分位数)表示，并使用Mann-Whitney U检验进行评估。等级资料采用秩和检验进行分析。统计结果均取P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后精子质量的变化比较

治疗前艾灸组与药物组的精子总量、精子浓度、精子活力无显著性差异(P>0.05)。治疗12周后，艾灸组与药物组精子总量、精子浓度、精子活力较同组治疗前有显著性差异(P<0.05)；治疗后，艾灸组精子总量、精子浓度、精子活力较药物组有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组精子总量、精子浓度、精子活力的变化比较

3.3.2 两组治疗前后患者焦虑评分的变化

治疗前艾灸组与药物组的焦虑评分比较无显著性差异(P>0.05)。治疗12周后艾灸组与药物组的焦虑评分较同组治疗前有显著性差异(P<0.05)；治疗后艾灸组焦虑评分较药物组有显著性差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后患者焦虑评分的变化

3.3.3 两组治疗后患者焦虑状态比较

治疗12周后，艾灸组焦虑状态较药物组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗后患者焦虑评分的变化

3.3.4 不良反应

整个治疗过程中两组患者均未发生明显不良反应。

4 讨 论

少弱精子症应当归属于中医学“精清”“精少”等疾病范畴[16]，《诸病源候论·虚劳无子候》曰：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁”，正是对这种疾病的形象描述。有专家提出少弱精子症的主要病机应主要为肾阳亏虚而致肾不藏精[16]，也有专家提出少弱精子症不仅与肾精亏虚有关，也与脾胃生化气血不足以致后天之本不足以滋养先天之精有关[16]，因此针灸临床多从温肾壮阳、益精填髓、健脾生血等角度治疗本病。据统计，临床常用的穴位包括关元、三阴交、肾俞、太溪、足三里等，而常用的经脉依次为足太阳膀胱经、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经、足少阴肾经、督脉等[17]。任督二脉起于胞宫，主一身之阴阳，李时珍的《奇经八脉考》曰：“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中……冲为经脉之海，又曰血海，其脉与任脉，皆起于少腹之内胞中。”故刺激任督二脉可阴阳协调，使气血充盛畅通，从而有效激发人体生育机能，维持正常生殖功能[18～19]。其次任督二脉皆上通于脑，具有安神益智、畅达情志的作用，临床研究表明，刺激任督二脉可有效治疗焦虑、抑郁、狂躁等多种情志疾病[20～21]。艾叶具有芳香温通药性，点燃后施以艾灸可有温经散寒、温肾益精的作用。现代研究表明，采用艾灸刺激肾俞、关元等穴位可激活人体“下丘脑-垂体-性腺轴”，从而有效治疗多种生殖系统疾病[9,22]。

本研究以“温通阴阳，温补脾肾，安神益智”为主要治疗原则，基于针灸的“一源三歧”理论为主要取穴原则，采用隔姜灸法治疗肾阳亏虚型少弱精子症。研究结果表明，“任督配穴”隔姜灸法可有效提高患者体内的精子总量、精子浓度和精子总活力，从而改善患者的精子质量，提高患者的受孕概率，此研究结论与其他学者采用艾灸治疗少弱精子症治疗效果相当[23]。治疗过程中未发生明显的不良事件，表明此疗法具有较好的安全性。其次，“任督配穴”隔姜灸法可缓解患者的焦虑状态，从而有助于间接提高患者的受孕概率。

本研究为前瞻性的随机对照研究，样本量少，研究结论的可靠性较差。其次，本研究未对患者进行随访，因此无法对疗法的长期效应进行评价。但此研究结论可作为进一步研究设计的前期基础，未来研究者需进一步扩大研究的样本量，同时对疗法的长期效应进行评估。