陈 瑜

(广东省深圳市中医院 妇科，广东 深圳 518000)

围绝经期(Perimenopausal)是女性从中年步入老年的特定时期，它从第一次月经不规律开始，并在闭经1 a后结束[1]。失眠是绝经后女性的常见综合征。据报道，绝经后妇女的睡眠障碍患病率与文化和种族有关[2]。中国围绝经期睡眠障碍的患病率很高，约为51 %～55 %[3]。在美国约有31 %～42 %的女性患有围绝经期睡眠障碍[4]，而在日本约为28 %，在韩国约15.9 %[5～6]。失眠不仅会对心理健康和心脏代谢和神经损伤的死亡率产生影响，而且还会增加医疗费用[7]。同时，围绝经期失眠(Perimenopausal insomnia，PI)经常与其他症状同时存在，例如抑郁、潮热、疲劳、降低/增加食欲或重量损失/增加、夜尿症[8]，这些症状可能会加重对睡眠障碍的影响。目前，本病的病理机制尚不明确，研究表明雌二醇水平降低和黄体生成激素水平升高与PI显著相关[9]。更年期激素替代疗法也广泛用于PI。笔者在临床中采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减方联合耳穴治疗PI，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有纳入病例均为2018年2月～2020年2月于我院门诊就诊的PI患者，共纳入96例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组48例。观察组中，年龄最小45岁，最大53岁，平均(48.2±6.1)岁；病程最短3个月，最长4 a，平均(3.2±0.6)a。对照组中，年龄最小46岁，最大55岁，平均(47.9±7.4)岁；病程最短4个月，最长5 a，平均(3.6±0.5)a。两组患者一般线性资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《妇产科学》[10]评定。近1 a内月经不规律或停经，因体内激素水平变化导致的不易入睡(入睡时间>半小时)、浅度睡眠、睡后易醒，多梦，醒后身体疲倦，以上症状每周≥3次，发作1个月以上。中医诊断标准符合绝经前后诸证且证型符合肝郁肾虚证。

1.3 纳入标准

①符合PI诊断标准和中医辨证标准；②年龄在45周岁～55周岁；③近7 d内未接受失眠治疗或服用治疗失眠的药物；④自愿参加试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有心、脑、肝、肾、肺病变或患有血液病、艾滋病、肿瘤的患者；②由其他疾病导致的继发性失眠；③已知对2种以上药物或食物过敏者；④正在参加其他药物试验的患者。

1.5 剔除与脱落标准

①在随访期间失访的患者；②在参与治疗期间出现严重不良反应危及生命的患者；③治疗期间患有其他疾病需要治疗的患者；④不遵医嘱的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者予西药阿普唑仑片(厂家：湖南洞庭药业股份有限公司，批准文号：国药准字H43020578，单位：0.4 mg/片)，每日1次,每次0.4 mg,于睡前服用。

2.2 观察组

予柴胡加龙骨牡蛎汤加减方联合耳穴治疗。药物组成：生龙骨、生牡蛎各30 g，柴胡12 g,炒枣仁、灵磁石15 g，黄芩、清半夏、茯苓、生地各9 g，桂枝6 g。随症加减：潮热盗汗者加知母10 g，浮小麦25 g；心烦易怒者加合欢花、淡竹叶、栀子各9 g。以上中药材水煎煮，取汤液200 mL，1 d 1剂，分早晚两次服用，连续服药4周。在此基础上联合耳穴压豆治疗。首先对患者耳部进行望诊，找到心、内分泌、神门、交感、皮质下5个耳穴的阳性反应点并做好标记，常规皮肤消毒后一手固定患者耳部,另一只手用镊子将王不留行籽耳豆贴固定在穴位上,并对埋豆的穴位进行按压,力度以患者感到酸、胀、热和微痛为宜，每日3次，每次每个穴位按压1 min。每日1次。两组患者治疗14 d为1疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

记录两组患者治疗前、治疗1疗程、治疗后2周的绝经综合征症状评定量表(Kupperman)(总分0分～51分，得分越高代表越严重)、匹兹堡睡眠质量指数问卷调查(PSQI)(总分0分～21分，得分越高睡眠质量越差)，进行组间疗效对比。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究诊断标准》[11]中相关标准判定。临床痊愈：睡眠质量基本恢复至正常且总睡眠时长>6 h，深度睡眠，醒后无倦怠；显效：睡眠质量明显好转，睡眠时间增加>3 h；有效：临床症状减轻，睡眠时间增加<3 h；无效：治疗后睡眠无改善。

3.3 统计学方法

统计学分析以SPSS 26.0软件进行，计量资料统计结果均以均值±标准差(Mean±SD)的方式表示，组间两两比较在满足正态性及方差齐性时采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组症状评定量表结果比较

两组患者治疗后评分均低于治疗前，且观察组治疗后Kupperman评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Kupperman评定量表结果比较分)

3.4.2 两组治疗前后PSQI评定量表结果比较

两组患者治疗1疗程、治疗2疗程后PSQI评分均明显低于治疗前，且观察组治疗后PSQI评分明显低于对照组，治疗前后差值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评定量表结果比较分)

3.4.3 两组临床综合疗效比较

对照组临床总有效率为77.08 %，观察组临床总有效率为83.33 %，观察组临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床综合疗效比较 例

4 讨 论

《黄帝内经》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，即女性到了49周岁左右月经将停，肾气逐渐衰竭，水不涵木，肝气失养，调达疏泄功能失常而致肝郁肾虚，阴阳不和而失眠，其主要病位在肝、肾，病机为肝失疏泄，肾精亏虚，治疗以疏肝滋肾、调节阴阳为主[12]。现代研究认为，引起PI的主要原因是由于女性围绝经期卵巢功能开始退化，下丘脑垂体卵巢轴的平衡失调，导致绝经前后的性激素水平分泌降低，使正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡关系发生变化,产生月经紊乱、潮热、汗多、烦躁、失眠、心悸、情绪不稳等围绝经期综合征[13]。柴胡加龙骨牡蛎汤来源于《伤寒论》，是由小柴胡汤化裁而来，具有和解枢机、扶正祛邪、清胆热、调气机的功效[14]。实验研究表明[15]，大鼠经柴胡加龙骨牡蛎汤治疗后，可改善其睡眠及记忆功能降低脑组织中DA、MDA含量及MEK、ERK磷酸化水平，并通过剂量增加而作用增强，表明柴胡加龙骨牡蛎汤可抑制MEK/ERK磷酸化，减轻失眠大鼠氧化应激损伤，改善其失眠症状。《黄帝内经》有云：“耳者，宗脉之所聚也。”祖国医学认为，全身的经脉都汇聚于耳部，在耳部有全身脏腑的反应点，当刺激这些耳穴反应点时，能起到疏通经络、调节脏腑平衡、调节阴阳平衡的作用；现代医学同样证明了耳部压豆这种全息理论的持续有效性[16]。本次临床研究在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上联合耳穴压豆选择心、神门、内分泌、交感、皮质下5个耳部阳性反应点，心、神门、交感穴能加强自主神经的调节，调节情绪，镇静安神，是治疗失眠的常用耳穴；内分泌穴增加机体对激素水平的适应性，疏理肝气；皮质下穴可有效调整内脏机能，调节汗液分泌。5个耳穴合用，共同起到调节自主神经及激素水平、镇静安神、调节阴阳、调节脏腑功能的作用。现代研究认为，刺激耳部经络穴位可诱发机体神经冲动与支配内脏对应的自主神经纤维在中枢投射于临近区域神经元，而抑制脏腑的病理兴奋灶，而起到镇静安神疗效[17]。

本次研究结果显示：治疗后，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，观察组PSQI评分少于对照组(P<0.05)。本研究结果提示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减方联合耳穴治疗围绝经期睡眠障碍能有效缓解围绝经期各种症状并改善睡眠质量，值得临床推广。