黄可欣

（东莞市第三人民医院，广东 东莞 523320）

0 引言

肝癌是我国最常见恶性肿瘤之一,排在肿瘤相关死亡的第三位,5 年生存率仅为14.1%[1]。围手术期患者的食欲差、厌油，由于术前禁食水周期长、术后进餐延后及初始数量受限，且进食类型以流质或半流质为主，一般具有进食量少、营养跟不上等问题。另外，疾病及手术创伤等都会导致身体应激反应过于强烈，造成肝损伤问题加重，患者一般具有蛋白质-能量供应紧缺的问题。2010 年，欧美医学营养与代谢组委会（英文简称 ESPEN）明确了口服营养补充（英文简称ONS）的概念，指除了常规食物之外，通过特殊医学手段将食物经口摄入来解决日常饮食少的问题[2]。

1 临床资料

患者1 月余前到顺德区陈村社区卫生服务中心体检。行腹部CT 检查提示：肝实质性占位，胆囊结石。患者无腹痛腹胀，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，无皮肤黄染及瘙痒，无食欲减退。体查：P：47 次/分，R：20 次/ 分，BP：136/77 mmHg，T:36 ℃。体重：60 kg，身高172 cm，BMI：20.3。上臂围25 cm，小腿围32.5 cm。腹部外形正常，腹式呼吸存在，无特殊腹纹，无手术疤痕，腹壁静脉无曲张，脐部正常，未发现疝气。腹软，全腹无压痛，全腹无反跳痛，未触及包块，无液波震颤，肝脏肋下无触及，Murphy 征阴性，输尿管无压痛。移动性浊音阴性，肾区无叩痛，膀胱无叩痛。肠鸣音4 次/分，无气过水声。

既往史：否认心脏病、糖尿病、肾病等内科病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史。

过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。

2 文献回顾

加强原发性肝癌患者的围手术期营养护理，能纠正术前营养不良，可提高机体免疫力和对手术的耐受性,尽早评价营养支持是否合理及预防并发症，规避营养支持的消极反应，提高其安全性能，有利于肝癌患者术后早日康复[3]。结论口服营养粉可显著提高合并低蛋白血症的肝癌患者的白蛋白水平，并减少围手术期人血白蛋白的用量，具有一定的快速康复价值[4]。

3 术前营养护理

3.1 术前饮食护理

由于肝硬化患者的肝功受损，一般具有食欲差、厌油、呕吐、腹胀等不适表现。再由于肝癌分泌肿瘤坏死因子等问题，导致以上表现更显著、强烈，一般会引起严重的营养不良问题。术前实施营养支持能够增强手术耐受性、保护肝功能[4]，不过需要按照每位病患的实际特点实施个性化的护理措施，具体是“适量的碳水化合物、脂肪及高蛋白、高维生素及易消化”的食物。因为此类病人一般具有胰岛素抵制、糖耐受差等问题，若摄入过多的能量或碳水化合物，则会导致肝脏代谢负担加重，患上脂肪肝、高血糖等疾病的概率明显提升，进而导致病情恶化。所以，此类病人的能量供应一般在115～135 KJ/kg/日范围内，其中，脂肪、碳水化合物占比分别是15%～20%、55%[5]。此类患者需要消耗大量的蛋白质，所以一定要定时摄入充足的蛋白质，特别是优质蛋白，以2.0 g/kg/日的标准摄取，食物来源主要是鸡肉、鱼肉、瘦肉、牛奶和豆制品等，不过若病人出现血氨量骤升、肝性脑病等风险时，一定要限制蛋白的摄入量。患者一般也会出现维生素缺乏等问题，所以需要有意识地补充维生素，能够促进肝细胞的再生及功能重建。每天需要摄入一定量的新鲜果蔬，注意多补充维生素C，适量以脂溶性维生素为主。术前病人需要注意膳食调整，保持营养均衡，并且也需要接受肠内或场外营养支持方案，尽可能在术前解决病人营养不良的问题，增强病人受损耐受性。

3.2 术前口服肠内营养制剂的护理

肝癌患者在准备手术时，需要在术前使用肠内营养制剂（粉状）。该制剂的存在形式是游离氨基酸，主要成分是谷氨酰胺，并非完全依赖病人的胃肠道消化功能，能够被机体直接吸收，能够促进肠粘膜及肝细胞修复。将该制剂与300 mL 水相混合，调配成300mL 溶液(1Kcal/mL)[6-7]，大部分病人是口服入药，需添加调味剂。

4 术后肠外营养护理

肝癌肝切除术具有一定的风险，且手术难度大，术前需要行中心静脉置管，能够加强血流动力学监测，且达到补液的目的。病人术后应激反应强烈，胃肠道功能严重受限。所以，术后2 日内需要实施肠外营养支持方案，例如中心静脉输液等。病人术后一般出现严重的肝功能受损问题，并且也具有胰岛素受抑制、肝性脑病、胃肠道出血等隐患，所以实施营养支持的目的是为了促进肝功恢复，尽可能地抑制应激反应，解决病人营养不足的问题。非蛋白热量是20～25 kcal/kg/d，其中中/长链脂肪乳具有热量是25%～35%[8]，葡萄糖输液量需要控制在135 g/d 以下，复方氨基酸摄入2.0 g/kg/d。胰岛素和电解质的用量需要按照实际的生化检测数据进行确定，注重维生素C、B6、K 等微量元素的摄入。氨基酸形成一般多见于含支链氨基酸的复方氨基酸，其能够被肝脏直接吸收利用，且能够抵制分解代谢，有利于蛋白质的合成，降低肝性脑病的发病率。营养制剂的配置需要遵循无菌操作要求，将所需要的营养素混合在一起，然后置于2500 mL 医疗袋后进行静脉输液，输液时间不可超过24 h，一般需要控制在15～17 内持。输液速度太快会引起发烧、高血糖、脂肪蓄积等疾病的出现。输液期间一定要密切观察病人的状态及反应，若病人出现严重的心悸、发冷、皮疹、呼吸局促等表现时需要即可中断输液，待查明原因后按照实际情况来优化营养支持方案。输液期间也一定要密切观察静脉附件外渗情况，若出现外渗需要即可改变输液路径，局部需要实施热敷处理[9]。待输液完成后需要进行生理盐水冲管，预防导管堵塞问题的发生。输液周围的皮肤需要每日定期清洗、消毒和更换敷料，避免出现局部感染问题。

5 结果

经护理后，患者总蛋白、白蛋白、钙以及CRP均有显著改善，详情如表1 所示。

表1 护理后患者的各项指标变化情况

6 效果评价及总结

原发性肝癌患者营养风险发生率高，应定期实施营养风险评估，对于存在营养风险的病人需要根据实际情况实施科学、有效的干预方案，特定情况下需要邀请营养师的指导，根据相关影响因子实施安全、规范、科学的营养支持计划。细心观察，精心护理是达到预期治疗效果的重要保证。这期间我们运用文献检索，理论联系实践，为专科护理的不断探索，让专业技术水平进一步提高。在护理过程中利用视频图片进行健康教育，将功能锻炼护理复杂零散的知识点进行系统整理，使患者在接受健康教育中对知识点一目了然，加深理解和记忆，有效提高了患者的依从性[10]。实施护理的过程中根据患者的不同情况，制定有针对性的营养计划，以保证护理工作的高质量。对于治疗期间情绪有变化的患者，我们应给予心灵上的沟通，做到坦诚相互，运用专业护理技术降低患者的痛苦，让疾病得到良好的转归。