王跃颖，李寅雁，董占柱，王晓艳，郑海军，牛艺卿，姚林军，杜彦丹*

（1.内蒙古民族大学，内蒙古 通辽 028000；2.内蒙古民族大学第二临床医学院，内蒙古 呼伦贝尔 021000；3.内蒙古林业总医院，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

0 引言

近年随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也不断增强。碳青霉烯类抗菌药物因其抗菌谱广、抗菌活性强被认为是治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染的最后一道防线[1]，但碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（carbapenem resistant Enterobacteriaceae,CRE）检出率近年在全球范围内呈增长趋势，且CRE感染往往发生于危重患者，且部分缺乏有效的治疗药物，预后极差。同时碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌在中国的分离流行具有显著的地区差异性和机制多样性[2]，因此对呼伦贝尔地区CRE 感染病例进行临床危险因素分析，将实验室监测数据与临床实践紧密结合，为指导临床科学合理选用抗菌药物及控制CRE 感染和爆发流行提供全面详实的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年1 月至2019 年6 月呼伦贝尔地区内蒙古林业总医院、满洲里市人民医院和呼伦贝尔市人民医院住院患者送检的各类标本中培养分离的非重复CRE 菌40 株，菌株要求多次CRE 感染患者取首次感染CRE 菌株，且对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者。剔除同患者同部位的重复菌株和入院时已存在明确感染CRE 的患者。调取上述CRE 菌株分离患者临床病例作为观察组，另按1:2 比例随机选取同期入住的80 例非CRE 感染临床病例作为对照组。

由参考文献[3]涉及的高危因素结合本地区情况对以上临床病例制作回顾性报表，包括（1）基础信息：年龄≥60 岁、住院次数≥3 次、转科、入住重症监护病房（ICU）、使用免疫抑制剂；（2）基础疾病情况：肝胆胰疾病、脑部疾病、外科手术；（3）侵袭性操作包括、机械通气、静脉置管、留置导尿、引流管和胃管；（4）抗菌药物使用情况：抗菌药物使用时间≥8 天、抗菌药物种类≥2 种。抗菌药物包括头孢菌素类、β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、碳青霉烯类及喹诺酮类。

1.2 仪器与试剂

采用 VITEK 2 全自动细菌鉴定仪及其配套革兰阴性细菌鉴定卡(GN)、药敏卡(GN13)进行细菌鉴定及药敏试验。复核亚胺培南、美罗培南和厄他培南药敏试验按美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的K-B 纸片扩散法进行，判断标准均参照2019 年CLSI M100-s29th 版推荐的折点标准,质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212 和铜绿假单胞菌 ATCC27853。

1.3 统计学处理

使用WHONET 5.6 软件对CRE 菌株的科室来源分布、菌株分布、标本来源分布和药物敏感性进行统计。对研究患者临床资料进行汇总分析。采用SPSS 24.0软件对CRE 感染危险因素先进行单因素分析，筛选可能的危险因素。然后以可能的危险因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic 回归分析，计算CRE感染的危险因素优势比（OR）和可信区间（95%CI）。不同组间率的比较应用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CRE 患者资料分布特征

2.1.1 标本分布

40 株CRE 分别来自痰液25 份(62.5%)，尿液13份(32.5%)，其它标本2 份(5.0%），见表1。说明呼吸道感染和泌尿道感染是诱发CRE 感染的主要原因，如不加以控制，将引起多部位、多菌种的混合感染。

表1 CRE 标本分布及构成比

2.1.2 菌株构成

在40 株CRE 中，肺炎克雷伯菌21 株(52.5%)，阴沟肠杆菌10 株(25.0%)，大肠埃希菌4 株(10.0%)，其他菌株共5 株（12.5%），见表2。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的出现极大程度地增加了呼伦贝尔地区CRE 菌株的分离率。

表2 CRE 病原菌分布及构成比

2.1.3 科室分布

40 株CRE 分离于神经外科12 例（30.0%）、重症医学科7 例（17.5%）、老年病科4 例（10.0%）、呼吸内科3 例（7.5%）、普外科3 例（7.5%）、泌尿外科2 例（5.0%）、血液肿瘤科2 例（5.0%）、其他科室共7 例（17.5%），见表3。

表3 CRE 患者科室分布及构成比

表4 CRE 感染单因素分析

2.2 CRE 感染危险因素分析

2.2.1 单因素分析

对两组住院患者的病例信息进行单因素分析结果显示：年龄≥60 岁、脑部疾病、使用免疫抑制剂和侵袭性操作是本地区住院患者CRE 感染的单因素，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

赋值说明：以是否感染CRE 为因变量（Y）：未感染CRE=0，感染CRE=1；对自变量进行赋值，自变量赋值分别为：年龄（X1）：＜60 岁=0，≥60 岁=1；脑部疾病（X2）：否=0，是=1；外科手术（X3）：否=0，是=1；转科（X4）：否=0，是=1；入住重症监护病房（ICU）（X5）：否=0，是=1；抗生素使用时间≥8 天（X6）：否=0，是=1；使用免疫抑制剂（X7）：否=0，是=1；侵袭性操作（X8）：否=0，是=1；抗生素使用种类≥2 种（X9）：否=0，是=1；住院次数≥3 次（X10）：否=0，是=1；肝胆胰疾病（X11）：否=0，是=1；按照赋值方法量化，进行logistic 回归分析，分析各因素与CRE 感染之间的关系。

2.2.2 多因素分析

将单因素分析差异具有统计学意义的4 个因素纳入二元Logstic 回归模型，结果显示本地区住院患者CRE 感染的危险因素包括：年龄≥60 岁、脑部疾病、侵袭性操作，见表5。

表5 CRE 感染多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肠杆菌科细菌是临床最常见的病原菌，既可引起社区获得性感染，也可引起医院内感染，常会导致皮肤软组织感染、尿路感染、血流感染、呼吸道感染等多种疾病[4]。2017 年我国CHINET 细菌耐药性监测报告显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率已达10%，其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率高达20.9%和24.0%[5]。2017 年世界卫生组织（WHO）指出CRE 感染导致的归因死亡率超过26%[6]，将CRE 列为对人类健康具有最大威胁的细菌之一[7]。本研究通过对感染CRE 患者的临床因素及基础疾病状况进行危险因素分析，从而对高危人群进行监控，减少危险因素的暴露，有效控制院内感染的发生。

对40 株CRE 菌株进行研究，结果显示CRE 标本主要来源是痰液25 份(62.5%)，尿液13 份(32.5%)，这与国内临床微生物培养标本类型绝大部分仍为痰液和尿液标本有关，而肠杆菌科细菌是呼吸道和泌尿道感染的主要致病菌,因此增加了痰液和尿液标本中CRE 的检出率。同时医院环境复杂，呼吸道与外界相通，易受环境因素影响，尤其在老年患者免疫力低下和侵袭性操作后更易感染。统计的尿路感染患者多见于女性，因女性尿道较短，病原菌易由尿道上行至膀胱而引起感染。

菌株分离率最高的是肺炎克雷伯菌21 株(52.5%)，其次是阴沟肠杆菌10 株(25.0%)，大肠埃希菌4 株(10.0%)，与2017 年CHINET 中国细菌耐药性监测报道细菌分离率排名基本相符[8]。据报道CRKP 感染的死亡率高达35%，因此CRE 菌株中以肺炎克雷伯菌耐药形式最为严峻，这可能与肺炎克雷伯菌更易产生ESBLS、Ampc酶以及碳青霉烯酶有关[9]，特别是KPC 型碳青霉烯酶，它的出现是导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的主要原因。CRKP 产生的碳青霉烯酶其编码基因位于可转移基因元件上，易导致耐药基因在不同菌种及菌属之间水平传播，造成严重的院内交叉感染和耐药菌的扩散，因此十分有必要加强对CRE 菌株尤其是肺炎克雷伯菌的耐药监测[10]。

调查发现CRE 感染的“重灾区”主要分布在神经外科、重症医学科和老年病等科室。这些科室多为脑梗塞、脑出血和术后患者，一般伴有不同程度的意识障碍、咳嗽及吞咽反射减退，导致痰液不能排出，坠入性肺炎感染症状重且反复发作，长期使用广谱抗菌药物容易诱发细菌耐药[11]；有的患者同时伴有气管插管等侵袭性操作，更增加了感染CRE 的机会。

多因素回归分析结果显示患者感染CRE 的高危因素包括年龄≥60 岁、使用免疫抑制剂和侵袭性操作。年龄≥60 岁老年患者多有高血压、糖尿病等基础疾病，易并发多个器官功能损害，同时患者病情复杂，抵抗力低下，常伴有多部位多菌种的混合感染，增加了CRE 的易感性；使用免疫抑制剂患者会因抵抗力下降增加CRE 的易感性；侵袭性操作包括、机械通气、静脉置管、留置导尿、引流管和胃管。侵袭性操作使机体内部与外界相通且容易破坏皮肤粘膜屏障，诱发炎症介质激活，使得多种病原菌更容易侵入机体，进一步加剧CRE 感染的风险[12]，而患者由于免疫力低，更易被CRE 定植感染，因此侵袭性操作为CRE 菌株的长期生长提供了有利条件而且也增加了医务工作者清除此类菌株的难度，这些细菌可以成为CRE 菌株储存库，再次引起医院感染和流行，故要尽量避免有创支持治疗或减少有创支持治疗时间。

单因素分析中本次住院脑部疾病也是CRE 感染的危险因素，但多因素分析显示上述协变量均差异无统计学意义，这可能是由于对照组样本量少、模型分析不稳定导致，其单因素分析结果仅作提示作用。脑部疾病多来自神经外科、重症医学科和老年病等科室。除上述分析的原因外，有文献报道多重耐药菌定植是诱发感染的重要危险因素[13]。Calfee D[14]等学者也发现无症状的定植病人及健康的医疗工作人员可做为传染源的重要储菌库，因此，在日常工作中应尽量减少这类人群与易感染CRE 菌株的患者接触，同时减少或避免转科或换床的次数。

另外，本地区独立危险因素虽未包括抗菌药物使用时间，但有研究表明头孢菌素类、碳青霉烯类及喹诺酮类等抗菌药物的使用是耐药菌感染的危险因素之一，此次试验中大部分CRE 感染的患者从入院开始，就接受了不同种类广谱抗生素的治疗，包括头孢菌素类、β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、碳青霉烯类及喹诺酮类，大量广谱抗生素的使用，导致耐药菌株逐渐被筛查出来变为优势菌株，特别是CRE 菌株。泛耐药的CRE 菌株给临床治疗感染性疾病带来困难，还会增加患病率和死亡率。因此，减少广谱抗菌药物的使用，尤其是碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用，也是降低CRE 菌株感染率的重要措施。

综上所述，呼伦贝尔地区应对CRE 感染的危险因素予以高度重视，医院在预防CRE 爆发性感染方面可以根据流行病学特点加强防范意识，在做好医院各科室的感染监测的同时，在耐药菌传播的高发科室如神经外科、重症医学科和老年病等科室先实行小范围的筛查。避免不必要的侵袭性操作，对严重感染的住院患者做到及时和定期送检标本并根据药敏结果合理选用抗菌药物[15-16]。通过认真实施各项医院感染控制措施减少、避免暴发院内感染事件，为临床制定合理的抗菌药物诊疗方案提供思路和为本地区细菌耐药监测工作提供基础数据。