张传林，徐小婷，刘小莲

抗菌药物是目前国内临床最常用的药物，在细菌感染的临床治疗中发挥着重要作用。但随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也逐渐增高［1-4］，控制细菌耐药及规范药物的管理和使用成为世界各国卫生健康工作要点之一。为进一步促进抗菌药物的合理使用和管理工作，遏制耐药，保障医疗质量和医疗安全，近些年国家主管部门发布了一系列的政策文件［5-6］和技术规范［7-8］。为了解某医院住院病人抗菌药物在临床使用情况，本研究对该院2016—2017年期间抗菌药物用药数据进行整理和分析，以期为该院抗菌药物的管理提供有价值的信息，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从医院信息系统中调取江西医学高等专科学校第一附属医院2016 年1 月至2017 年12月抗菌药物的用药数据，利用Excel 2010统计、汇总相关数据。

1.2 方法 根据《江西省抗菌药物临床应用分级管理目录》，将抗菌药物分为：四环素类、青霉素类、头孢菌素类、硝基呋喃衍生物类、咪唑衍生物类、其他β-内酰胺类、磺胺类、甲氧苄啶、林可酰胺类、喹诺酮类、多黏菌素类、抗真菌药物等类别。

根据世界卫生组织使用的限定日剂量法（DDD），以抗菌药物的用药频度（DDDs）、使用强度（AUD）、日均费用（DDC）、用药金额排序与DDDs排序的比值等对该院抗菌药物利用进行研究。限定日剂量值根据《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD 值》确定，DDDs＝该抗菌药物消耗量/DDD，DDDs越大表明药物的使用频率越高，临床对其选择倾向越高。累计DDDs＝所有抗菌药物DDDs之和。AUD为平均每天每百张床位的DDDs，AUD＝DDDs×100/同期收治病人人天数。DDC＝药品的使用金额/药品的DDDs，代表着病人应用该药的日平均花费金额。排序比值＝药品金额排序/DDDs排序。

2 结果

2.1 住院病人抗菌药物使用金额、DDDs及AUD分析 2016—2017 年该院住院病人抗菌药物使用金额、DDDs 及AUD 的统计见表1。由表1 可知，2016年抗菌药物使用金额占药物使用金额的13.79%，2017 年金额占比为12.91%，抗菌药物使用金额同占比下降了6.38%。2016 年抗菌药物累计DDDs 为30 787.94，2017年为29 435.64，累计DDDs同比下降了6.38%；同时抗菌药物AUD 也由40.08 DDDs·百人-1·天-1下降为35.75 DDDs·百人-1·天-1，降幅达10.8%。

表1 该院2016—2017年抗菌药物使用金额、用药频度（DDDs）及使用强度（AUD）统计

2.2 不同级别的抗菌药物及基本药物DDDs、AUD分析 2016—2017 年该院住院病人不同分级管理抗菌药物DDDs 及AUD 统计见表2。由表2 可知，2017 年非限制使用级抗菌药物AUD 及DDDs 均低于2016 年，占累计DDDs 的比例也有所下降；2017年限制使用级抗菌药物AUD 及DDDs 均高于2016年，占累计DDDs的比例也有所上升；2017年特殊使用级抗菌药物DDDs 高于2016 年，但AUD 有所下降。2016 年基本药物目录中药品AUD 为31.06 DDDs·百 人-1·天-1，2017 年 为26.96 DDDs·百 人-1·天-1，其值虽明显降低，但基本药物目录中药品占累计DDDs的比例也略有降低。

2.3 DDDs 前20 位的抗菌药物品种及其使用金额分析 2016—2017 年该院DDDs 排名前20 位的抗菌药物品种及使用金额统计见表3。由表3可知，该院2016—2017 年DDDs 排名前20 的药品中，β 内酰胺类占比较大，且注射剂品种较多，其中注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢他啶的DDDs 始终排名前3 位，但其DDDs 值有明显的下降；其次注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢他啶的使用金额始终排名前3位，其使用金额亦有所下降。

表2 该院2016-2017年不同分级管理的抗菌药物及基本药物用药频度（DDDs）及使用强度（AUD）统计

表3 用药频度（DDDs）排名前20位的抗菌药物的品种、金额、日均费用（DDC）及其排序比分析

2.4 累计DDDs 排名前5 位的临床科室及其AUD 2016—2017 年该院累计DDDs 排名前5 位的临床科室及AUD 见表4。由表4 可知，表中大部分临床科室抗菌药物累计DDDs 及AUD 同比下降，其中内一科、手足显微外科、眼科抗菌药物累计DDDs及AUD均较高，这可能与科室病人结构有关，该院内一科主要收治呼吸、血液系统疾病病人，其次由于手足显微外科为重点专科，同时该院眼科作为三级专科医院，收治重症感染病人较多，故其DDDs较高。

表4 累计用药频度（DDDs）排名前5位的临床科室及其使用强度（AUD）

3 讨论

3.1 抗菌药物临床应用趋于合理 本研究表明该院住院病人2017 年抗菌药物使用金额占比、累计DDDs 和AUD 与2016 年同期均有所下降，这主要归因于政府部门发布了一系列的文件，要求医疗机构加强抗菌药物的合理使用，如《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》［9］、《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》［10］。医院层面也重新制定了相关的质控指标，通过进一步优化药品目录，使抗菌药物品种更加合理；同时职能部门也加强了抗菌药物日常使用监控与医嘱分析、专项点评、相关培训等。

3.2 β-内酰胺类抗菌药物广泛用于临床但一些品种使用集中 DDDs排名前20名的品种以β-内酰胺类抗菌药物为主，该类药物多为繁殖期杀菌药，具有品种多、剂型全、临床治疗效果好、抗菌谱广、低毒性等特点［11-12］，因而在临床得到了广泛应用。头孢呋辛与头孢唑林的DDDs 明显上升，根据最新版的《抗菌药物临床应用指导原则》，其作为围手术期抗菌药物预防用药的主要品种广泛用于临床上。其次注射用阿莫西林克拉维酸钾及注射用头孢他啶临床用量大，注射用阿莫西林克拉维酸钾对革兰氏阴性、革兰氏阳性及产β-内酰胺酶的病原菌都具有良好的活性［13-14］，而头孢他啶对非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等病原菌有良好的效果［15-16］，但临床也存在着套餐式使用这些药品的情况，如轻度眼部感染在局部使用抗菌药物的基础上联用阿莫西林克拉维酸钾，无非发酵菌感染危险因素的肺部感染联用头孢他啶，抗菌药物管理部门需加大对抗菌药物“套餐式”使用的监控力度。

3.3 非限制使用级及基本药物目录中的抗菌药物用量大 从江西省分级管理目录及基本药物分析，非限制使用级及基本药物目录中的抗菌药物DDDs占比高，DDDs排名前4位的均为基本药物，且无特殊使用级药物的DDDs排名在前20位，一方面说明在抗菌药物的选择上，临床医生倾向于使用安全、有效、价格较低、对耐药性影响小的抗菌药物，另一方面该院是二级综合医院，临床上收治的严重感染、混合感染、多重耐药感染病人也比较少。虽然非限制级及基本药物目录中抗菌药物的DDDs所占比例高，但也需注意到它们占总DDDs 的比例下降这一问题，张桂芬等［17］在其研究报道中也指出了类似问题，建议各医疗机构根据实际情况制定措施，以制定质控指标等形式，促进非限制使用级抗菌药物的临床使用。

3.4 注射剂型占比高 从DDDs 排名前20 位的抗菌药物给药途径分析，2016 年注射制剂16 种，口服制剂4 种，注射制剂占比为80%；2017 年注射制剂15种，口服制剂5种，注射剂占比为75%。这与一些学者研究结果相似，如赵正煜、沙坤［18］报道表明：住院病人抗菌药物DDDs排名前15位的绝大多数为注射制剂，由于住院病人感染病情较重，通常需要药物在体液或组织中迅速达到有效的浓度，但临床上存在注射治疗后病情已明显好转，依旧未能转口服给药治疗的情况，因此要加强对抗菌药物的口服序贯治疗的监督，能口服不输液。

3.5 排序比符合抗菌药物分级原则 2016—2017年注射用拉氧头孢钠、注射用磺苄西林钠、注射用头孢他啶的排序比始终在末3位，说明这些药物的价格较高［19］。同时这些药品在江西省分级目录中均属于限制使用级，可针对这些品种开展药物经济学研究，如王海飞等［20］对急性阑尾炎单病种临床路径中头孢西丁、头孢替安+甲硝唑、头孢替安、头孢替安+奥硝唑4种抗菌药物方案进行经济学评价，利用药物经济学手段寻找替代药品；2016年中的阿莫西林胶囊、注射用头孢曲松钠、左氧氟沙星氯化钠注射液及2017年中的注射用头孢唑林钠、左氧氟沙星氯化钠注射液、罗红霉素软胶囊排序比值较大，说明这些药物价格较低，在抗菌药物分级目录中均为非限制使用级。

综上所述，虽然该院抗菌药物一些指标趋于合理，如AUD、使用金额及抗菌药物金额占比等。但也存在一些问题，如一些抗菌药物临床应用集中，注射用拉氧头孢钠、注射用磺苄西林钠的DDC 过高，口服制剂占比较低，非限制使用级抗菌药物及基本药物占总DDDs 的比例下降，这些方面应作为该院抗菌药物临床使用管理重点。