赵德宇，储婷婷，周翠，程桂芝

随着微创技术的飞速发展，腹腔镜依托其对盆腔脏器干扰小、恢复快等诸多优势，成为妇科疾病的首选治疗方法。但在临床工作中发现，这类病人术后往往会出现肩背酸痛、膈下胀痛、肋间痛等一系列非切口的疼痛，有报道将其统称为腹腔镜术后疼痛综合征，发生率约35%～60%［1］，也有报道称其发生率能达到70%～80%［2］。妇科腹腔镜术后非切口疼痛的发生与多种因素有关，有研究报道针对某种原因通过1～2 种护理方法进行干预，取得较好效果，但尚未见运用集束化护理干预降低妇科腹腔镜术后非切口疼痛的发生。集束化干预是将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合形成的护理方案，通常含有3～5项简明且易于操作的实践措施，共同实施比单独实施更能改善病人的结局。中国科学技术大学附属第一医院在妇科腹腔镜术后病人中实施集束化护理干预［1-2］，将新的护理理念和传统护理措施有机结合，运用自制健康教育视频与传统健康教育相结合模式，显著降低妇科腹腔镜术后非切口疼痛的发生率及疼痛程度，促进术后快速康复，提升病人对护理工作的满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。选择2016年7月至2017年7月在中国科学技术大学附属第一医院行腹腔镜手术病人120 例。纳入标准：（1）确诊为子宫、卵巢良性疾病，并行腹腔镜手术；（2）神志清醒，能流利的用汉语交流；（3）病人知情同意，并填写书面知情同意书；（4）病人既往无心脑血管病史、颈肩疾病、胸部疾病史。排除标准：（1）意识或精神异常，不能配合；（2）使用镇痛泵；（3）妇科恶性肿瘤（不包括宫颈上皮内瘤变）。将入选病人用信封法随机分为观察组和对照组各60例，两组病人在年龄、疾病种类、手术级别及时间上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 方法 对照组给予腹腔镜手术护理常规：术前常规健康宣教，术后常规吸氧3 h，氧流量2～3 L/min，全麻清醒者取平卧位，术后6 h后取半卧位、术后24 h下床活动等措施。

观察组给予集束化护理干预，具体干预措施如下。

1.2.1 制定集束化护理干预措施 通过查阅文献和资料，归纳目前实践证明在降低或预防妇科腹腔镜病人术后非切口性疼痛中行之有效的策略，并加以整合，形成集束化护理干预：（1）氧疗［3-4］。（2）呼吸训练［4-5］。主动、缓慢地用鼻深吸气，使膈肌尽量下降，腹部隆起，停顿1～2 s后使嘴唇呈吹笛状将气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1∶2，呼气频率为7～8 次/分，每次15 min。（3）体位干预［6］：病人平卧，臀部垫一厚度15～20 cm 左右的软枕或床尾抬高20～30°，时间以病人自觉舒适为宜。（4）自编腹腔镜康复操视频［7-8］。①双手放于身体两侧，双手慢慢向头顶方向伸直，然后向上伸举双上肢，保持3～5 s，再慢慢还原于身体两侧，此动作重复10 次；②左右手交叉捏揉左右肩胛肌群，手指并拢放在对侧肩上前后左右转动肩关节，各20 次；③双手掌心来回按摩膈肌下缘，避开切口以顺时针环形按摩腹部，各20次；④双腿平放，绷紧，左腿伸直尽量上抬30～45°，保持3～5 s，缓慢放于床上，右腿重复左腿动作，此动作重复10次；⑤双手放身体两侧，弯曲双腿，双脚支撑于床面使臀部尽量抬起，保持3～5 s，重复10次。

1.2.2 制定集束化护理实施方案 见表2。

1.2.3 培训与考核 对全科护士进行腹腔镜术后非切口疼痛相关知识的培训、考核，保证所有护士都能按规范对病人实施标准且同质化的护理。主要内容包括：腹腔镜术后非切口疼痛的现状、临床表现、发生机制、给病人带来的不利影响及集束化护理策略的内容及具体实施方法。

1.2.4 评定方法 疼痛评分采用“长海痛尺”［9］结合面部表情，用0～10 数字刻度表示疼痛程度，0 为无痛，1～3分为轻度疼痛（可忍受，不影响睡眠），4～6分为中度疼痛（轻度影响睡眠，需要镇痛药），7～10 分为重度疼痛（影响睡眠，需用麻醉止痛剂）；满意度评估采用自制满意度调查表，分为很满意，基本满意和不满意。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用成组t检验；计数资料用频数表示，采用χ2检验；两组等级数据的比较采用秩和检验的方法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分情况比较 通过集束化干预后观察组病人术后24 h、48 h 的非切口疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组行妇科腹腔镜手术病人一般资料对比

表2 集束化护理实施方案

表3 两组行妇科腹腔镜手术病人术后非切口疼痛评分比较（/分，）

表3 两组行妇科腹腔镜手术病人术后非切口疼痛评分比较（/分，）

2.2 两组疼痛发生率比较 60 例观察组病人术后6 h、24 h、48 h 的非切口疼痛发生率较对照组相比，明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组行妇科腹腔镜手术病人术后非切口疼痛发生率比较/例（%）

2.3 两组住院满意度比较 观察组病人的住院满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组行妇科腹腔镜手术病人住院满意度比较/例（%）

3 讨论

3.1 妇科腹腔镜术后病人发生非切口疼痛的原因 目前，妇科腹腔镜手术基本是在二氧化碳气腹的状态完成，诸多研究表明［10-11］，术后出现非切口疼痛的主要原因为：①腹腔内残余二氧化碳导致肩背部和季肋部疼痛；②术中头低臀高位导致膈肌升高，体内二氧化碳刺激腹膜和膈肌，加重膈下胀痛及肋间痛；③膈神经牵拉刺激及膈下积血刺激引起非切口疼痛。本研究将集束化护理干预应用于妇科腹腔镜术后病人的非切口疼痛护理，从不同角度不同侧面有效地预防和减轻了病人术后非切口疼痛的发生。

3.2 氧疗可缓解妇科腹腔镜术后病人肩肋部疼痛 术后持续低流量氧气吸入，可以提高血氧分压，加速腹腔残留二氧化碳的排出，减轻因二氧化碳残留对膈神经的损伤。邴保霞等［12］认为，妇科腹腔镜术后给予流量3 L/min的氧气吸入6～10 h，可以有效缓解肩肋部疼痛症状。

3.3 呼吸训练能缓解妇科腹腔镜术后病人膈下疼痛 有研究表明，有效的呼吸训练对妇科腹腔镜术后膈下疼痛和肩痛有良好效果［4-5］，而本研究的呼吸训练是安排在吸氧同时，更是最大限度地增加了吸入的氧气量，提高了动脉血氧含量和血氧饱和度。全麻清醒后取病人易于接受的臀部垫枕平卧或头低脚高位，使腹腔内残留的二氧化碳气体集聚于盆腔，减少了非切口疼痛的发生。

3.4 自编腹腔镜康复操能缓解妇科腹腔镜术后病人肩痛的发生 自编腹腔镜康复操是一个全身范围的运动，通过肩背部及双上肢的主动运动、季肋部的被动按摩、双下肢主动运动及臀部的抬高，促进了局部血液循环、扩大了腹膜吸收面积，使残留的二氧化碳弥散，有效缓解疼痛。

综上所述，通过这一系列康复措施的实施，显著降低了腹腔镜术后非切口疼痛发生率，减轻了疼痛程度，能促进病人术后早期康复，提高了围手术期护理质量。同时，在集束化护理干预的实施过程中，自制腹腔镜配乐康复操视频，直观地强化了病人的记忆，提高病人主动接受知识的能力，获得病人及近亲属广泛认可。自制健康教育视频与传统健康教育相结合模式，提高了健康教育依从性，可循环播放，大大提高了病人住院期间的满意度，同时也减轻了护士的工作量，值得推广。