李秀芹

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的头颈部恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的80%左右［1］。PTC 预后良好，但复发率及颈部淋巴结转移率较高［2-3］。颈部淋巴结是否转移在决定选择何种手术方式中起到重要作用［4］，所以术前诊断PTC 是否存在颈部淋巴结转移具有一定临床意义。在所有影像学检查方法中，超声最简便。超声造影能观察到血管形态学变化及病灶血流灌注信息，对血管生成情况进行评估，可根据超声造影病灶特征对PTC 结节与良性结节进行区分，并评估颈部淋巴结转移情况［5］。本研究收集近3年本院收治的行甲状腺结节切除病人，采用超声造影检查，不仅从定性方面分析其区分PTC 结节与良性结节的价值及与颈淋巴结转移的关系，并进一步分析其病灶特征及时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）参数，从定量方面探讨其在颈部淋巴结转移诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年12 月至2018 年12 月河南省中医药研究院附属医院收治的行甲状腺结节切除的病人90 例（90 个结节）临床资料进行回顾性分析，经病理学检查确诊PTC 共62 例，颈部淋巴结转移21例。62例确诊PTC中，男性17例，女性45例，年龄（45.37±8.48）岁，范围为18～61岁，结节最大直径（12.37±5.38）mm，范围为4～21 mm，病灶部位：左叶28 例，右叶34 例。病人或其近亲属对行甲状腺切除知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：（1）术前均行超声造影检查；（2）均行甲状腺手术、中央区淋巴结清扫及部分颈侧淋巴结清扫；（3）均获得组织病理学检查结果；（4）病灶均为单发。

排除标准：（1）术前已进行放化疗者；（2）弥漫性甲状腺病变者；（3）PTC以外的恶性肿瘤；（4）对造影剂过敏者；（5）凝血功能异常者。

1.2 检查方法 仪器为S2000 型彩色多普勒超声诊断仪（西门子，德国），9L4 线阵探头，配备对比脉冲序列造影成像技术，造影剂为声诺维（Bracco 公司，意大利），探头频率7～10 MHz。先采用二维超声对甲状腺结节情况进行观察，包括结节大小、部位、形态、纵横比、边界、是否钙化、颈部有无肿大淋巴结等，采用彩色多普勒对甲状腺结节内血流情况进行检测。然后，选择能同时显示部分正常甲状腺组织及完整病灶的超声切面进行造影，经肘部静脉注射注射用六氟化硫微泡（声诺维）2 mL，随后快速将0.9%氯化钠溶液5 mL 推入以冲管，叮嘱病人在注射造影剂后避免吞咽动作并保持呼吸平静，连续观察造影动态图像。

存储的图像采用Tom Tec造影分析软件后处理分析：选取感兴趣区（region of interest，ROI），包括部分正常甲状腺组织及大部分病灶，注意避开粗大钙化、囊性变、坏死等组织。对ROI内正常组织及病灶进行特征分析及TIC参数分析，TIC参数包括达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）、平均通过时间（mean transit time，MTT）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，方差齐，采用表示，两组间比较行两独立样本t检验。计数数据用百分率（%）表示，组间比较行χ2检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）评价各超声造影参数对PTC或PTC 颈淋巴结转移诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 90 例经手术切除后病理学检查，PTC 共62 例（其中颈部淋巴结转移21 例），另外23例为甲状腺肿，5例为局限性桥本氏病。

2.2 PTC 超声造影表现 PTC 结节超声造影灌注模式主要表现为不均匀低增强，增强时病灶形态不规则，病灶边界不清晰，大部分有局灶性灌注缺损区，见表1和图1A～1C。

表1 甲状腺良恶性结节超声造影灌注表现/例（%）

在TIC方面，PTC表现为慢进，与周围正常甲状腺组织比较，始增时间较晚，增强程度较低，病灶处曲线上升下降均较缓慢。见图2。而大多数良性结节在TIC方面与周围正常甲状腺组织相似。PTC结节TTP大于良性结节，PI小于良性结节，均差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 超声造影诊断PTC 结节结果分析 以手术切除后病理检查结果为金标准，超声造影诊断为PTC结节的灵敏度为96.77%（60/62），特异度为96.43%（27/28），准确率为96.67%（87/90），见表3。

表2 甲状腺乳头状癌（PTC）结节与良性结节时间-强度曲线参数比较/

表2 甲状腺乳头状癌（PTC）结节与良性结节时间-强度曲线参数比较/

注：TTP为达峰时间，PI为峰值强度，MTT为平均通过时间

表3 超声造影诊断甲状腺乳头状癌（PTC）结节结果分析/例

2.4 颈部淋巴结转移与未转移超声造影表现 21例淋巴结转移阳性者中，颈区淋巴结转移Ⅱ区2例，Ⅲ区10 例，Ⅳ区8 例，Ⅴ区1 例。淋巴结转移阳性者、淋巴结转移阴性者间增强程度及PI 参数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4和图1D，1E。

表4 甲状腺乳头状癌（PTC）颈部淋巴结转移与未转移超声造影表现

2.5 超声造影诊断PTC 颈淋巴结转移价值分析超声造影等高增强诊断PTC 颈淋巴结转移灵敏度61.90%，特异度75.60%。PI参数诊断PTC颈淋巴结转移灵敏度81.00%，特异度78.00%，见表5和图3。

表5 超声造影诊断甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移价值分析

3 讨论

二维超声及彩色多普勒超声诊断PTC 的恶性征象包括内部低回声、病灶边界模糊、周边不规则、微钙化等［6］，随着超声技术不断发展及检查者临床经验不断积累，二维超声及彩色多普勒超声诊断PTC的准确性也在不断提高［7］。但当PTC肿瘤体积较小，病灶表现不典型时，常规超声诊断PTC 的准确性便大大降低［8］。

超声造影是近些年来发展起来的新型诊断技术，已在全身各脏器检查中广泛应用［9］。与常规超声不同，超声造影不受呼吸运动及角度影响，超声对比剂微泡行为类似于红细胞，所以脏器组织中微循环血流灌注情况可通过微泡进出脏器速度及到达脏器数量来反映，超声造影不仅能将所有血流灌注区显示出来，还能实时观察病灶内灌注消退时间及灌注强度［10-12］。梁婷等［13］在一项Meta 分析中指出，常规超声和超声造影对于PTC 诊断均有重要意义，但超声造影鉴别诊断良恶性甲状腺结节的准确性更高，可减少甲状腺疾病病人不必要的手术治疗。本研究结果显示，PTC 病人超声造影除了表现为病灶形态不规则，病灶边界不清晰外，大部分灌注模式为“晚进低增强”，诊断PTC 灵敏度为96.77%，特异度为96.43%，准确率为96.67%，与霍晓明等［14］研究结果相仿。PTC结节超声造影表现为灌注低增强的原因可能与本研究纳入PTC 病例的结节直径较小，肿瘤新生血管功效性低、病灶内存在动静脉瘘、结节纤维化、部分血管未开放等因素有关［15］。随着结节增大，血管内皮细胞在多种血管活性物质作用下不断增殖，形成血管网，改善结节血供状态，血管灌注量增加，所以超声造影则表现为高增强［16］。

部分PTC 病人会发生颈部淋巴结转移，术前颈部淋巴结转移的正确评价有助于临床分期的判断、手术方式的选择及预后评估。李诗骜等［5］426 例PTC 病人术前行超声造影，结果发现等高增强组淋巴结转移率高于弱增强组，且高增强组Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结转移率高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ区，认为表现为等高增强的病人更容易出现淋巴结转移，尤其是Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结转移。詹嘉等［12］对186例确认为PTC的病人行术前超声造影检查，结果显示超声造影增强程度与淋巴结转移有关，淋巴结转移率随增强程度升高而增加。由此可见，既往关于超声造影与颈部淋巴结转移关系的研究主要集中在定性分析方面。本研究除了超声造影定性分析，还从超声造影定量方面分析其与淋巴结转移关系。本研究超声造影结果显示，21 例淋巴结转移阳性者中，颈区淋巴结转移Ⅱ区2例，Ⅲ区10例，Ⅳ区8例，Ⅴ区1例，提示PTC 颈部淋巴结转移主要部位为颈区Ⅲ区和Ⅳ区。颈部淋巴结转移阳性者中61.90%呈等高增强，且PI 显著较高，等高增强和PI 参数诊断颈部淋巴结转移的ROC 曲线下面积分别为0.688和0.808，提示等高增强和PI 参数在PTC 淋巴结转移诊断中具有一定价值，所以疑似PTC 病例超声造影检查时发现等高增强，PI 显著升高时，需考虑颈部淋巴结转移的可能，并以颈区Ⅲ区和Ⅳ区为重点。分析原因，颈部淋巴结转移与PTC 血供有关，PTC 血供越丰富，转移可能性越高［17］。PI 可作为肿瘤血管生成的重要评价指标。当肿瘤内部新生血管未床形成时，血管管径细小、血管密度低，有效血管面积小，所以进入的造影剂较少，表现为低增强和低PI 值；当肿瘤内部形成大量血管网时，血供缺乏状态有所改善，进入的造影剂增加，表现为高增强和高PI值［18］。且PI 作为软件分析出来的定量指标，相对于增强程度等主观指标更能精确反应肿瘤血管生成情况。

综上所述，对超声造影病灶特征及TIC 参数分析，不仅能区分PTC结节与良性结节，还能诊断PTC是否伴有颈部淋巴结转移。本研究不足之处在于纳入样本量较少，还需进一步进行大样本研究以证实本研究结论。

图1 甲状腺乳头状癌（PTC）良恶性结节超声造影图像：A为PTC良性结节超声造影图像；B为恶性结节超声造影图像显示病灶边界不清晰，形态不规则；C恶性结节超声造影图像显示结节内部呈不均匀低增强；D为淋巴结转移阳性乳头状癌（PTC）超声造影图像显示结节呈等高增强；E为乳头状癌（PTC）颈区Ⅲ区扫描见淋巴结异常图2 甲状腺乳头状癌（PTC）的TIC曲线（注：灌注模式呈“晚进低增强”，红色为PTC组织，绿色为正常组织）图3 超声造影等高增强和峰值强度（PI）参数诊断甲状腺乳头状癌（PTC）颈淋巴结转移的受试者工作特征曲线（ROC）分析