赵北永，宋晓丹，关华鹤

(周口市中心医院，河南 周口，466000)

流行病学报道显示[1-2]，甲状腺良性肿瘤发病率占甲状腺疾病的60%～75%；因饮食习惯改变、生活工作节奏加快及心理负担加重等因素影响，其发患者数呈逐渐增加趋势，且以女性多见。目前对于甲状腺良性肿瘤临床主要通过外科手术进行根治切除，而随着腔镜技术的成熟、解剖理念的发展及手术入路的优化，腔镜甲状腺手术已越来越受到甲状腺外科医生及患者的欢迎[3]。近年，3D腹腔镜手术开始被逐渐用于甲状腺切除术，并取得令人满意的效果[4]。但相较常规2D腹腔镜手术是否可增加患者的临床收益仍无明确定论，哪种术式更有助于增加患者临床受益尚缺乏相关随机对照研究证实。本文旨在探讨2D与3D腔镜手术对经胸乳入路行甲状腺良性肿瘤切除患者围手术期临床指标及安全性的影响，以期为3D腹腔镜手术的应用积累更多循证依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月至2018年3月我院收治的138例甲状腺良性肿瘤患者，以随机数字表法分为2D组与3D组，每组69例；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)经临床症状、影像学及术前粗针穿刺病理活检确诊为甲状腺良性肿瘤；(2)18～65岁；(3)单发肿物；(4)结节直径≤5 cm；(5)方案经伦理委员会批准，且患者或家属知情同意。排除标准：(1)有甲状腺手术史；(2)甲状腺癌；(3)高功能腺瘤；(4)原发性甲亢；(5)头颈部放疗史；(6)心脑肝肾功能不全；(7)临床资料不全。

组别年龄(岁)性别(n)男女病程(月)肿瘤直径(cm)疾病类型(n)滤泡状腺瘤结节性甲状腺肿病变位置(n)左侧右侧2D组36.85±7.1176214.96±3.123.30±0.75115830393D组36.21±6.9796015.38±3.403.46±0.8114552742t/χ2值0.270.570.130.480.140.39P值0.790.330.900.630.720.65

1.2 手术方法 3D组：行3D腹腔镜手术，气管插管全麻，患者取仰卧分腿及颈肩垫高位，同时保持上肢外展，术者立于患者两腿间，助手立于两侧。左乳内侧缘做1 cm切口，穿刺Trocar至胸骨角前方，分离皮下间隙，注入CO2，压力维持6 mmHg；置入3D腹腔镜，分别于左、右乳晕上缘做5 mm切口，穿刺Trocar至分离间隙。用超声刀向上分离颈前皮下间隙，分别达甲状软骨及两侧胸锁乳突肌(图1)。切开颈白线后缝吊颈前肌，有效暴露甲状腺(图2)。切开甲状腺峡部并标记气管，紧贴甲状腺凝固切断甲状腺下动静脉，自下外向上游离甲状腺(图3)，切断中静脉后翻转甲状腺，游离上极再切断甲状腺上动静脉，切除甲状腺病变侧大部分腺体送检术中冰冻病理(图4)。确认为良性后冲洗创面，缝合颈白线、舌骨下肌群，甲状腺切面放置引流管，经一侧乳晕切口引出，粘合切口。2D组：行2D腹腔镜手术，操作同3D组。

图1 分离皮下间隙 图2 暴露甲状腺

图3 游离甲状腺 图4 切除腺体送检术中冰冻病理检查

1.3 观察指标 (1)围手术期临床指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、总住院时间及住院费用；(2)疼痛程度评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[5]，观察时点分别为术后第1天、第3天；(3)术后1个月依据手术部位瘢痕形成情况进行外观满意度评价，其中9～10分为非常满意，7～8分为满意，≤6分为不满意[5]；(5)术后并发症包括声嘶、创面积液、颈部感觉异常及吞咽不适。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期临床指标的比较 3D组手术时间、术中出血量少于2D组(P<0.05)；两组术后引流量、总住院时间及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第3天，3D组VAS评分低于2D组(P<0.05)。见表2。两组患者术后外观满意度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；术后并发症发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)；见表3。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)总住院时间(d)住院费用(元)术后VAS评分第1天第3天2D组60.33±9.3021.56±8.1277.87±14.543.89±1.0813 915.27±1 204.882.84±0.401.30±0.223D组53.15±7.6114.20±6.8471.68±14.013.72±1.0214 012.92±1 297.442.09±0.340.98±0.15t值3.474.110.610.490.272.843.06P值<0.01<0.010.440.560.800.030.02

表3 两组患者术后外观满意度及并发症的比较(n)

组别外观满意度非常满意满意不满意总满意度(%)并发症声嘶创面积液颈部感觉异常吞咽不适总体发生率(%)2D组3133592.75226318.843D组3432395.65007415.94χ2值0.530.20P值0.470.65

3 讨 论

以往开放甲状腺切除术后容易在颈前形成明显的手术瘢痕，导致颈部美观性显著下降，尤其女性患者难以接受[6]；而腹腔镜技术可将切口缩小至1 cm以下，且位于胸部、腋窝或乳晕等位置，术后美观性明显改善；因此腹腔镜手术已成为甲状腺良性肿瘤临床治疗的首选[7]。

自Journdan首次完成外科3D腹腔镜手术以来，近年其被应用于甲状腺疾病的外科治疗。相较常规2D腹腔镜手术，3D腹腔镜手术操作系统具有以下特点[8-10]：(1)可提高术者对操作环境感知的清晰度，保留完整触觉反馈，解剖间隙视野更为开阔；(2)三维成像下观察解剖层次更为立体，组织抓取、解剖、分离及止血更为准确，有助于缩短操作时间；(3)精准操作定位可进一步减少脏器、血管或神经损伤，降低术中出血量，提高手术安全性；(4)视野下烟雾效应更轻微，可进一步减少镜头擦拭次数；(5)立体视野操作难度下降，使得初学者更容易上手，操作错误率降低。这使得3D腹腔镜手术用于甲状腺切除术的优势明显，首先，术中可立体、清晰地显示颈阔肌层面，有助于减少分离时创面出血及操作时间；其次，3D腹腔镜系统能更为准确的观察腺体真假包膜间隙及血管分布走行，切除腺体时更为精准；第三，3D腹腔镜下能更加清晰地显露甲状旁腺、喉返神经及周围细小血管走行，更为准确地观察空间结构，避免神经、血管的医源性损伤；最后，3D腹腔镜下对于颈白线、颈前肌群的缝合更为迅速[11-12]。

本研究中，3D组手术时间、术中出血量均少于2D组(P<0.05)，术后第1天、第3天VAS评分均低于2D组(P<0.05)，表明3D腹腔镜手术用于甲状腺良性肿瘤较2D腹腔镜在降低操作难度、减少医源性创伤、缓解术后疼痛方面具有优势；3D腹腔镜皮下空间的分离、腺体切除更为精准，缝合打结较简单，这可能是手术时间缩短的主要原因。3D腹腔镜减少手术出血量则与术中分离创面、切除腺体操作准确性提高密切相关，同时医源性创伤程度降低亦可减轻术后疼痛水平[13-14]。两组术后引流量、总住院时间及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后外观满意度差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式在术后引流、住院时间、治疗费用及外观美观性方面较为接近。笔者认为，尽管3D腹腔镜手术可减少术中创伤，但因2D腹腔镜的创伤程度亦较低，因此增加此方面优势在较少入组人数情况下难以获得统计学差异，有待更大规模随机对照研究的证实。从手术安全性方面考虑，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，显示3D腹腔镜并未增加甲状腺切除术后的并发症风险，安全性值得认可。本研究中，2D组出现声嘶2例，可能与超声刀形成热能损伤喉返神经有关；颈部感觉异常可能与手术空间分离偏大继发皮神经损伤有关[15]。国外报道显示[16]，3D腹腔镜下操作更为准确，有助于减少喉返神经、甲状旁腺的损伤，但本研究中此方面优势并不明显，笔者认为可能与操作熟练度不足、纳入样本量不足有关。

综上所述，相较2D腹腔镜，经胸乳入路3D腹腔镜甲状腺良性肿瘤切除术可有效降低操作难度，减少医源性创伤，并有助于缓解术后疼痛。但受限于入组样本量少、随访时间短及单一中心等因素，所得结论仍待更大规模随机对照研究证实。