董国强，元海成，张 楠，张兴洲

(天津市第四中心医院，天津市南开医院临床学院，天津，300100)

嵌顿性腹股沟疝是一种外科急腹症，疝内容物容易发生绞窄，危及生命。约10%的腹股沟疝、20%的股疝会发生嵌顿，并发症发生率较高[1-2]。因此，嵌顿性腹股沟疝一旦确诊首选急诊手术，但如何选择手术方式、切口入路，是否放置补片仍存有争议。李金斯坦疝修补术简单、有效，为最流行的开放腹股沟疝无张力修补技术，既适合择期腹股沟疝，也适合嵌顿性腹股沟疝[3-4]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)在探查疝内容物状态方面具有优势，并可降低切口感染率，临床逐渐采用TAPP治疗嵌顿性腹股沟疝[5]。尽管腹腔镜手术在诊治嵌顿性腹股沟疝方面取得了进展，但外科医生需要评估患者的危险因素，选择适当的手术方案及干预时机[6]，老年嵌顿性腹股沟疝具有特殊的病理状态，是棘手的外科急腹症，本文现回顾分析我们采用腹腔镜技术诊治老年嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料，总结现有证据，探讨腹腔镜诊治老年嵌顿性腹股沟疝的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年2月收治的65例老年腹股沟嵌顿疝患者的临床资料，术前评估疝内容物状态,包括嵌顿时间、症状、体征、影像学检查；评估全麻风险,包括合并症、麻醉师会诊意见，其中3例因全麻风险极高、预估内容物无绞窄行局麻李金斯坦术,予以排除。纳入62例患者，其中59例，女3例；平均(73.1±5.1)岁。嵌顿位置：右侧52例，左侧10例；疝内容物小肠47例，大网膜8例，大网膜及小肠5例，乙状结肠2例。嵌顿时间平均(12.5±8.6)h。临床表现：腹股沟疼痛性包块不能回纳，继而出现肠梗阻征象及腹膜炎体征。辅助检查B超、全腹CT检查示腹股沟区含气包块。

1.2 术前准备 术前补液纠正水、电解质平衡紊乱，术前预防性应用有效抗生素，选择性放置胃肠减压管。

1.3 手术方法 采用腹腔镜探查，肠绞窄病例行肠切除加内环口成形，非肠绞窄病例首选TAPP，如果肠梗阻时间长、空间小、内环宽大，无法完成TAPP时中转李金斯坦疝修补术。术中选择性放置皮下引流管，肠切除病例放置腹腔引流管。手术步骤见图1。

1.4 术后处理 术后予以有效镇痛；严格控制液体输入量，以减轻胃肠道水肿；常规化痰、止咳，局部盐袋及弹力腹带加压，皮下引流管、腹腔引流管于术后48 h拔除。

图1 腹腔镜下所见(a、f：右侧腹股沟斜疝嵌顿疝，嵌顿疝内容物为小肠；b：股疝嵌顿，嵌顿疝内容物为小肠；c：还纳后的小肠，已出现肠管塌陷、坏死，行部分肠切除术；d、e：嵌顿的大网膜组织；g：还纳后的小肠，未见肠管坏死；h、i：左侧腹股沟斜疝嵌顿疝，嵌顿疝内容物为乙状结肠。

2 结 果

62例中斜疝嵌顿59例，直疝嵌顿1例，股疝嵌顿2例；肠绞窄发生率斜疝为6.8%(4/59)，股疝为50%(1/2)，直疝未发生。62例患者均完成腹腔镜探查及疝内容物还纳，其中5例因绞窄肠坏死行肠切除加内环口成形，55例行TAPP，2例因乙状结肠滑疝嵌顿，内环宽大，且伴有低位肠梗阻，腹腔空间小，疝内容物还纳后中转李金斯坦修补术。手术时间平均(76.4±18.9)min，平均住院(5.9±1.8)d。术后2例(3.2%)发生血清肿，中西医结合非手术治疗后治愈；无切口感染、慢性疼痛等其他并发症发生。61例患者治愈出院，1例死于肠切除术后感染性休克，死亡率1.6% (1/62)。术后随访4～24个月，随访率78.7%(48/61)，无一例复发。

3 讨 论

嵌顿性腹股沟疝的治疗方案取决于患者症状、合并症、医疗资源、外科医生技术与经验。嵌顿性腹股沟疝首要目标是解除急性病理状态，然后根据外科医生技术水平、补片材料、术中探查疝内容物情况决定是否同期进行疝修补。老年嵌顿性腹股沟疝患者基础病较多，具有特殊的病理生理，临床处理棘手，是胃肠外科及疝外科同时高度关注的外科急腹症，更全面、更合理的治疗方案需要外科医生探索。

相关研究表明，美国嵌顿性腹股沟疝的手术例数逐渐减少[7-8]，但我国疝外科区域发展不均衡，如不及时诊治会导致嵌顿疝高发。因老年嵌顿疝处理困难，且嵌顿时间多较长，并发症多，具有较高的死亡率；本研究中死亡率为1.6%，并发症发生率为3.2%；建议老年腹股沟疝首选限期无张力疝修补术，以避免嵌顿后急诊手术或肠切除术带来的高并发症发生率及不良后果[9]。本研究中股疝肠绞窄发生率为50%，由于股疝特殊的解剖结构，肠管嵌顿后容易发生绞窄，老年股疝更需尽快手术[10]。腹腔镜手术及开腹手术优势互补，更利于老年人个体化治疗方案的制定[11]，本研究中2例中转为李金斯坦术，均为左侧乙状结肠滑疝嵌顿伴低位肠梗阻，疝内容物还纳后内环口宽大，内环口直径大于两横指，腹腔空间狭小，腹腔镜下内环重建困难，徒增高龄患者的手术风险。笔者认为，及时中转手术重建内环口，并行李金斯坦术是有效的备选方案，但仍需要大量临床资料及随访结果证实。

在传统开腹手术中，麻醉肌肉松弛后疝内容物会自行还纳腹腔，肠管是否发生绞窄使外科医生进退两难，因此，对于嵌顿性腹股沟疝腹腔镜视角下疝内容物探查与还纳的优势是不可替代的。不论麻醉后嵌顿肠管自行还纳抑或逆行性嵌顿疝，腔镜探查均能找到嵌顿肠管，避免遗漏；此外，术中有腹腔密闭温度，利于肠管血液再灌注；腹腔镜的放大作用更利于观察肠管蠕动及肠系膜动脉的搏动情况，可降低肠切除率。对于疝内容物的还纳，腹腔镜手术同样具有优势，笔者认为，采用“外推内拉”即腹腔内牵拉的同时施以外在压力的方式，多数疝内容物可被还纳，牵拉的方式应避免直接牵拉水肿的肠壁，防止发生肠壁损伤及肠瘘，如还纳仍困难，采用在无血管区松解内环的方式，可避免局部损伤。本研究中62例患者均完成腹腔镜探查及疝内容物的还纳，5例因绞窄造成不可逆转的肠坏死行部分肠切除加内环口成形，55例行TAPP。因此，TAPP在多数老年嵌顿性腹股沟疝中可成功施行，这为嵌顿性腹股沟疝的诊治提供了新选择；但术者需具备熟练的腹腔镜腹股沟疝修补技术，尤其老年嵌顿疝要求手术时间短，更要求经验丰富的腹腔镜医生操作[12]。

腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝是否可同期放置补片仍存有争议。近期研究发现，嵌顿性腹股沟疝腹腔镜下将补片放置于腹膜前间隙是安全的[13]，在清洁污染手术中，甚至肠切除术中，将合成补片放置于腹膜前间隙也是可行的[11,13]；而欧洲内镜协会150名专家仅69%支持清洁污染手术中放置补片[14]。笔者认为，肠切除病例禁止放置聚丙烯补片，因为一旦感染是灾难性的，尤其高龄患者，肠管嵌顿后容易发生绞窄坏死及感染中毒性休克，增加了补片感染的风险[15]。本研究中肠切除病例未同期行疝修补而是行内环成形术，择期再行疝修补术；对于非肠切除行TAPP的病例均放置轻量大网孔聚丙烯补片，术后随访，无补片感染、复发等并发症发生。尽管有研究数据与临床指南支持腹腔镜疝修补术治疗老年嵌顿性腹股沟疝，但仍有医生认为腹腔镜疝修补术存在局限性，需要腔镜训练、学习曲线长、手术时间长等[16]。让更多从事胃肠外科及疝外科的医生客观认识TAPP的优势，加强嵌顿性腹股沟疝的管理、治疗方案的制定与推广，加强腹腔镜疝修补技术培训，同时加强疝的科普宣传，预防与消灭嵌顿疝等诸多问题，有待同道共同探讨。

总之，老年嵌顿性腹股沟疝治疗方案的制定受嵌顿疝内容物血运状态预判，外科医生微创技术的储备，胃肠与疝外科技术、处理原则的掌握，以及老年患者基础疾病经受全麻的风险等诸多因素影响，宜采取个体化原则。腹腔镜具有探查优势，诊治老年嵌顿性腹股沟疝安全、有效，值得推广。