郭方东，王文瑞，王 勇

(1.大连大学附属中山医院，辽宁 大连，116001；2.德州市人民医院；3.浙江大学医学院附属第二医院)

经口腔前庭腔镜甲状腺切除术在甲状腺外科领域的创新性实践是甲状腺手术微创化的最新探索,截至目前已取得了较好的临床效果。但术中如何正确识别与保护甲状旁腺及其血供、避免术后甲状旁腺功能减退仍是困扰甲状腺外科医生的一大难题。文献记载[1-3]，甲状腺全切术后暂时性与永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为14.0%～60.0%与0.4%～11.0%。暂时性甲状旁腺功能减退会造成一过性的低钙血症，对患者生活质量不会造成太大影响，而永久性甲状旁腺功能减退则会造成永久性的低钙血症，表现为手足、口周麻木，严重时可出现抽搐、肌肉痉挛，长期慢性低钙血症可导致患者抑郁、烦躁、易激动，出现帕金森病等神经精神症状，严重影响患者的生活质量，成为医疗纠纷的主要因素。因此，术中应重视甲状旁腺的保护，尽量避免永久性甲状旁腺功能减退的发生[4]。本研究旨在探讨精细被膜解剖联合纳米炭示踪负显影技术在腔镜甲状腺手术中对甲状旁腺的保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月至2019年3月浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科经口腔前庭入路行腔镜甲状腺手术的80例患者作为研究对象，对照组行经口腔镜甲状腺癌根治术，研究组在此基础上应用精细被膜解剖联合纳米炭行甲状腺癌根治术，每组40例；对照组男 6例，女34例，平均(33.75±1.19)岁；研究组男7例，女33例，平均(29.80±0.96)岁，肿瘤类型均为甲状腺乳头状癌，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1。适应证：(1)无颈部手术史；(2)甲状腺功能、旁腺功能检查正常；(3)甲状腺乳头状癌(肿瘤直径≤2 cm)；(4)无包膜侵犯；(5)无颈侧区淋巴结转移；(6)术前血常规、凝血功能、胸部X线摄影、纤维喉镜、肝肾功能、电解质等检查正常。

1.2 手术方法 经口腔前庭腔镜甲状腺切除术切除腺体的原则、范围与开放手术一致，根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位[5]并切开颈白线，显露甲状腺，保持甲状腺假被膜的完整性。根据纳米炭(卡纳琳1 mL：50 mg)的负显影原理，用1 mL皮试注射器将0.1 mL纳米炭缓慢注射入患侧腺体肿瘤周围组织真被膜下，注射过程中需避开瘤体，回抽无血后缓慢注射，防止纳米炭混悬液进入血管，注射完毕后用纱条按压片刻防止纳米炭外溢，5 min后根据“王氏七步法”于腔镜下行甲状腺腺叶切除术[6]。利用术中神经监测设备监测喉返神经信号。切除甲状腺过程中需紧贴甲状腺固有被膜离断血管终末分支，同时将其与假被膜一并推开，用超声刀依次凝闭进出甲状腺的三级血管分支，注意保护主干血管。用超声刀阶梯式凝闭甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作，避免损伤喉上神经外支；亦可利用术中神经监测技术定位、识别、保护喉上神经外支。尽可能保留甲状腺上极血管后支，即“脱帽法”处理甲状腺上极，通常能清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺[7-8]。冰冻病理确诊为甲状腺癌后行对侧腺叶切除术及中央区淋巴结清扫。手术过程见图1～图4。对照组不注射纳米炭，手术方法同研究组。

图1 经口腔镜甲状腺手术外观图 图2 注射纳米碳炭

图3 甲状旁腺负显影 图4 喉返神经不显影

1.3 观察指标 (1)观察两组术中出血量、手术时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间。(2)统计喉返神经损伤发生率及甲状旁腺误切率等并发症发生情况。(3)统计术前及术后第1天血钙、甲状旁腺激素。(4)评估中央区淋巴结清扫情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、肿瘤最大直径差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术情况的比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症的比较 两组患者喉返神经损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)；甲状旁腺误切率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者中央区淋巴结清扫情况的比较 术后中央区淋巴结病理回报结果显示，两组患者未转移淋巴结数量与转移淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)；清扫中央区淋巴结总数差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者术前、术后第1天血钙及甲状旁腺激素水平的比较 术前两组患者血钙及甲状旁腺激素均正常，血钙、甲状旁腺激素水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别年龄(岁)性别(n)男女身高(cm)体重(kg)肿瘤直径(cm)研究组29.80±0.96733159.73±2.4957.66±2.971.01±0.03对照组33.75±1.19634162.45±0.7858.98±1.931.08±0.03t/χ2值-2.5870.092-1.048-0.3690.512P值0.3580.7620.2860.2980.336

组别术中出血量(mL)手术时间(min)术后引流总量(mL)引流时间(d)术后住院时间(d)研究组14.49±7.54171.98±5.34179.00±7.784.25±0.104.33±0.08对照组15.87±6.21172.63±5.02171.63±6.844.15±0.114.18±0.11t/χ2值2.0971.2080.6830.6531.038P值0.2330.2250.4680.5680.152

表3 两组患者术后并发症的比较[(n%)]

组别喉返神经损伤发生率甲状旁腺误切率研究组1(2.5)0对照组1(2.5)6(15.0)χ2值0.0004.505P值10.034

组别未转移淋巴结数量转移淋巴结数量淋巴结总数研究组6.63±0.651.00±0.277.63±0.66对照组6.03±0.700.80±0.196.83±0.62t值-0.3080.6160.102P值0.2590.4590.023

组别血钙(mmol/L)术前术后甲状旁腺激素 (pg/mL)术前术后研究组2.22±0.042.18±0.0836.83±16.7735.82±9.12对照组2.20±0.051.97±0.1737.43±16.4529.28±11.56t值1.0882.170.5422.372P值0.1550.0250.3250.028

3 讨 论

甲状腺癌发病率逐年增高，手术仍是其主要治疗手段，喉返神经与甲状旁腺的保护仍是外科医生面临的难题。甲状旁腺体积小，解剖与血供复杂、位置多变，难以辨认，术中受损伤及被误切的发生率较高，甲状旁腺一旦损伤，可导致甲状旁腺激素降低，患者会出现口周麻木、低钙抽搐等症状，甚至危及生命；如果发生永久性甲状旁腺功能低下，则需长期口服或静脉补充钙剂，影响患者生活质量[9]，易诱发医疗纠纷。目前腔镜甲状腺手术由于具备微创、颈部无瘢痕等优势受到广大年轻患者的欢迎，具有放大手术区域、手术视野高分辨率的优点，可更清楚地暴露甲状腺及甲状旁腺供血动脉的细分支。

近年，纳米炭作为一种新型的淋巴示踪剂，具有染色快、持续时间长、淋巴示踪清晰等优点，在甲状腺癌手术、甲状腺癌再次手术及腔镜甲状腺癌手术中均已有所应用。纳米炭颗粒直径约150 nm[10]，毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜发育不全，因此纳米炭很容易进入毛细淋巴管，但难以进入毛细血管。纳米炭还有主动移动机制可被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，从而使甲状腺及引流区域淋巴结按甲状腺淋巴引流顺序依次迅速黑染[11-12]，精细被膜解剖联合纳米炭对甲状旁腺的识别与保护具有重要作用。

本研究结果显示，两组患者术中出血量、手术时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两组手术方式均是安全、有效的。在手术时间方面，研究组术中纳米炭注射后要等待5 min后再进行手术，延长了手术时间，但术中由于纳米炭的负显影技术，将黑染组织切除，能快速且完整的保留甲状旁腺，因此又缩短了手术时间，最终手术时间两组差异无统计学意义，因此注射纳米炭对缩短手术时间具有一定意义。两组患者喉返神经损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)，喉返神经监测技术应用于甲状腺手术，取得良好效果，有效降低了喉返神经损伤率[13]。纳米炭示踪技术在甲状腺组织中应用，周围淋巴结黑染但不会使甲状旁腺、甲状腺血管及喉返神经黑染，切除甲状腺时采用精细被膜解剖法，只要尽可能保护未被黑染组织，同时避免损伤未被黑染组织的血供，即可很好地保护甲状旁腺功能，降低甲状腺癌淋巴结清扫术中甲状旁腺的损伤风险[14]。上位甲状旁腺位置相对较固定易于保留，下位旁腺(尤其A型甲状旁腺)保留困难，将其切除后再自体移植。而甲状旁腺误切是指应保留的旁腺错误地将其切掉，甲状旁腺自体移植不在其列。本研究中甲状旁腺误切率差异有统计学意义(P<0.05)，由于甲状腺组织与甲状旁腺之间没有交通的淋巴管，纳米炭注入甲状腺组织后，可使甲状腺组织及周围淋巴结黑染而甲状旁腺保持不染色，因此称之为“甲状旁腺负显影辨认保护技术”，从而实现对甲状旁腺的定位、识别与保护，降低其误切率，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率。根据两组患者术后中央区淋巴结病理回报结果，两组患者未转移淋巴结数量与转移淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)，清扫中央区淋巴结总数差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明，中央区的微小淋巴结(直径<5 mm)及位置相对隐蔽的淋巴结在清扫过程中难以识别，容易被术者忽略，通过纳米炭染色，再加上腔镜的放大效应，术者即可发现并清除此区域的微小淋巴结，又增加了淋巴结清扫的彻底性。此外，纳米炭的示踪效果对病理科医生术后对淋巴结的取材具有指导作用，减少了人为因素对淋巴结数量的影响。两组患者术前血钙及甲状旁腺激素均正常，两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组血钙、甲状旁腺激素水平差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1天，研究组血钙、甲状旁腺激素水平均高于对照组，表明精细被膜解剖联合纳米炭示踪技术对保护甲状旁腺的作用是显著的。

综上所述，精细被膜解剖联合纳米炭示踪技术在经口腔前庭入路甲状腺手术中的应用效果确切，不但可达到患者的美容要求，还可提高中央区淋巴结清扫的彻底性，提升甲状旁腺辨识度，避免甲状旁腺损伤或误切等并发症，从而有效保护甲状旁腺功能。