吴 科，王 亚，唐 郢，王 冬

(重庆大学附属肿瘤医院，重庆，400030)

卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，由于本病起病隐匿，大部分患者被发现时已是晚期，因此严重影响了患者的生命健康[1]，而临床中常采用初次肿瘤减灭术或新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术，研究发现[2]，两种治疗方法无显著差异，但对于适宜早期手术的患者采取新辅助化疗后会增加患者对化疗药物耐受的风险，因此需寻找一个满意的初期肿瘤减灭术术前的评估方法，而目前临床中常采用开腹探查的方法对患者进行术前评估，但开、关腹会诱导病情发展，延长治疗时间，影响疾病的预后[3]。近年，随着腹腔镜技术的不断发展，有学者提出采用腹腔镜手术进行术前评估[4]，但腹腔镜探查用于决策晚期卵巢癌初始的治疗方式仍存有争议，因此我们研究了腹腔镜预测指数值(predictive index value，PIV)与晚期卵巢癌患者一期切除结果的一致性与预测价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2019年2月我院诊断与治疗的98例晚期卵巢癌患者作为研究对象，纳入标准：(1)晚期卵巢癌诊断符合《2016初诊晚期卵巢癌新辅助化疗临床实践指南》[5]，且均进行细胞检测或病理检测明确诊断为上皮性卵巢癌；(2)预计生存期≥3个月；(3)临床分期为Ⅲ～Ⅳ期；(4)首次诊断与治疗；(5)非哺乳期或妊娠期。排除标准：(1)不符合纳入标准；(2)合并其他恶性肿瘤(入选标准中Ⅳ期已有远处转移)；(3)既往腹盆腔手术及慢性盆腔腹腔炎症；(4)6周内患有静脉血栓栓塞。本试验设计已由医院伦理学委员会审核，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜探查 麻醉成功后患者取截石位，常规消毒、铺巾后，经会阴部放置杯状举宫器，脐上2 cm处做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，腹腔镜经Trocar穿刺入腹，建立CO2气腹，压力维持在13～15 mmHg，而后患者体位改为头低脚高位，左下腹穿刺2枚5 mm Trocar，右下腹穿刺5 mm Trocar，常规探查盆腔及腹腔内肝、脾、胃、胆、肠、横膈等脏器表面，取腹腔冲洗液或腹水200 mL进行细胞学检查，经活检后诊断卵巢癌。

1.2.2 初始肿瘤细胞减灭术 腹腔镜PIV<8分，则行初始肿瘤减灭术，如果病变累及肝脏、脾脏、肠管等组织时，需行肝脏、脾脏、肠管切除术，最大程度地减少肿瘤负荷。

1.2.3 评价方法 Fagotti评分[4]：肝脏转移、胃浸润、肠系膜根部受累、膈肌转移、腹膜广泛转移、大网膜饼侵犯至胃大弯、肠道浸润7个参数，根据各脏器浸润程度被赋予0～2分，如果Fagotti<8分，则行初始肿瘤减灭术；如果Fagotti≥8分，需行新辅助化疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；连续变量的一致性检验采用卡帕(kappa)进行分析；应用Logistic回归分析影响腹腔镜PIV预测符合率的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种检测方法PIV一致性的比较 腹腔镜PIV与晚期卵巢癌患者初始肿瘤减灭术后PIV结果的一致性较好(Kappa=0.898)。见表1。

2.2 腹腔镜PIV对R0/R1切除状态的预测价值 腹腔镜PIV评分预测初次肿瘤减灭术中患者实现R0切除状态的灵敏性为47.37%，特异性为70.89%，准确性为66.33%；腹腔镜PIV评分预测初次肿瘤减灭术中患者实现R1切除状态的的灵敏性为70.89%，特异性为47.37%，准确性为66.33%。见表2、表3。

2.3 影响腹腔镜PIV预测符合率相关危险因素的单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，肠系膜回缩(OR=6.630，P=0.003)、大网膜饼侵犯至胃大弯(OR=5.719，P=0.007)、肠道浸润(OR=4.880，P=0.016)为影响腹腔镜PIV预测符合率的危险因素，膈肌转移、肝脏转移及腹膜转移无明显相关性，见表4。

2.4 影响腹腔镜PIV预测符合率相关危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，肠系膜回缩(OR=4.907，P=0.020)、大网膜饼侵犯至胃大弯(OR=4.553，P=0.030)、肠道浸润(OR=4.901，P=0.023)是影响腹腔镜PIV预测符合治疗的独立危险因素。见表5。

表1 两种检测方法PIV一致性的比较

方法腹腔镜PIV≥8分<8分合计kappaP值初次手术 ≥8分47350PIV <8分246480.8980.000合计 494998

表2 腹腔镜 PIV对R0切除状态的预测价值(%)

腹腔镜PIVR1R0灵敏性特异性准确性阳性预测值阴性预测值≥8分92347.3770.8966.3384.8528.13<8分1056

表3 腹腔镜 PIV对R1切除状态的预测价值(%)

腹腔镜PIVR0R1灵敏性特异性准确性阳性预测值阴性预测值<8分561070.8947.3766.3328.1384.85≥8分239

表4 影响腹腔镜PIV预测符合率相关危险因素的单因素Logistic回归分析

因素B标准误WaldPOR95% CI下限上限肠系膜回缩1.8920.648.7310.0036.6301.89123.254大网膜饼侵犯至胃大弯1.7440.6477.2540.0075.7191.60820.342肠道浸润1.5850.6575.8250.0164.8801.34717.68膈肌转移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046肝脏转移-1.1830.6713.1150.0780.3060.0821.14腹膜转移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046

表5 影响腹腔镜PIV预测符合率的多因素Logistic回归分析

因素B标准误WalsPOR95% CI下限上限肠系膜回缩1.5910.6865.3760.0204.9071.27918.827大网膜饼侵犯至胃大弯1.5160.7004.6910.0304.5531.15517.946肠道浸润1.5890.7015.1390.0234.9011.24019.368

3 结 论

卵巢癌是妇科常见恶性肿瘤，由于其早期症状不明显，导致70%的患者被发现时已是晚期，且已发生广泛的盆腔、腹膜转移。研究发现晚期卵巢癌的5年生存率不到30%，其病死率居妇科恶性肿瘤的首位[6]。目前，临床常采用初始减瘤术或新辅助化疗后间歇性细胞减灭术进行治疗，但对于腹腔内播散或转移不明的晚期患者，初始治疗方式一直是难点问题[7]。近年，随着腹腔镜技术的不断发展，许多学者尝试初始手术前应用腹腔镜进行预测评估[8]，如果评估结果达到满意初始肿瘤减灭术，则转为手术治疗，如果评估结果未达到满意初始肿瘤减灭术，则选择新辅助化疗进行治疗，因此避免了不必要的剖腹探查[9]，但临床中对于腹腔镜探查的预测价值仍存有争议，因此我们分析了腹腔镜PIV与晚期卵巢癌患者一期切除结果的一致性及预测价值，以期为临床提供新的预测方法。

本研究发现，腹腔镜PIV评分与初次肿瘤减灭术PIV评分具有极好的一致性，表明腹腔镜评分方法对于晚期卵巢癌初始治疗方式的选择具有临床决策作用。传统剖腹探查虽具有较高的准确性，但对于无法满足肿瘤减灭术的患者需进行关腹治疗，恢复后再进行化疗，从而延缓了治疗进程，而腹腔镜探查术具有切口小、创伤少、康复快等特点，因而不影响卵巢癌的后续治疗，此外，腹腔镜可放大视野，术者可直观地观察病灶，利于微小病灶的发现，从而提高腹腔镜预测的准确性，因此，腹腔镜评分系统是预测晚期卵巢癌患者满意肿瘤减灭术的准确工具，可有效减少不适宜的剖腹探查。与Petrillo等[10]的研究结果一致。

本研究结果显示，腹腔镜PIV<8分在预测初次肿瘤减灭术R0切除状态时具有84.85%的阳性预测值，阴性预测值为28.13%，灵敏性为47.37%，这意味着腹腔镜探查PIV<8分，则84.85%的患者满意初次减瘤术，但值得注意的是此时阴性预测值为28.13%，也就是说，约28.13%的患者不能达到满意初次减瘤术，无需转为开腹手术，而是直接进行新辅助化疗。但本研究结果与Fagotti等的研究结果相对[11]，主要因试验设计的差异引起，Fagotti等试验研究中患者均接受腹腔镜评分，而后均进行初次肿瘤减灭术以获得敏感性分析，但本研究只针对腹腔镜PIV<8分的患者进行初次肿瘤减灭术治疗，而腹腔镜PIV≥8分的患者接受新辅助化疗，然后行中间肿瘤减灭术治疗。因此本研究对于腹腔镜PIV的敏感性分析及切除状态的预测价值仅针对PIV<8分行初次肿瘤减灭术的患者，不能进行PIV≥8分敏感性分析及切除状态的预测价值分析。总之，本研究结果证明了腹腔镜PIV可预测初次肿瘤减灭术的切除情况，减少了无效的剖腹手术，从而有助于患者的预后。

单因素与多因素Logistic回归分析结果显示，肠系膜回缩、大网膜饼侵犯至胃大弯、肠道浸润与腹腔镜PIV预测符合治疗率具有显著联系，表明肠系膜回缩、大网膜饼侵犯至胃大弯、肠道浸润一定程度上影响腹腔镜PIV预测符合率。主要由于晚期卵巢癌的压迫导致腹腔粘连，使小肠、大肠及肠黏膜的检查非常困难，进而干扰腹腔镜探查，影响腹腔镜PIV符合治疗率。这与Brun等[12]的研究结果类似。但临床中腹腔镜穿刺检查仍存在一定的局限性，研究发现妇科恶性肿瘤穿刺孔转移率为1.1%～1.6%，可能在腹腔镜穿刺后发生或在化疗过程中发生，尤其有腹水的患者，进行诊断性腹腔镜检查时需谨慎，术中应采取相应措施，术后及时进行化疗治疗。同时，本研究也存在一定不足，未进行同一期的分层研究,样本数量较少，不能保证所有的晚期卵巢癌患者接受检查。

综上所述，腹腔镜PIV与晚期卵巢癌患者一期切除结果具有一致性，且对初次肿瘤减灭术切除状态具有一定的预测价值，值得临床应用。