李智 吴海辉 王德国

腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis，LSL)是临床的常见病，也是引起腰腿痛的原因之一[1]。LSL发病机制复杂，病程长而疗效不确切，当保守治疗无效且有进行性神经功能障碍时需要手术治疗，滑脱椎体的融合是治疗该病的金标准[2-3]。椎弓根螺钉内固定结合植骨融合治疗腰椎滑脱症已被专家广泛认同，但选择何种植骨融合方式尚有不同看法。我们分别采用经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)或后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治疗LSL病人62例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2010年3月～2014年3月我院同一组医生收治腰椎滑脱症病人62例，按手术方案不同分为两组，TLIF组36例，PLIF组26例。纳入标准：所有病人均为单个椎体的滑脱；术前临床症状表现为不同程度的腰痛合并下肢症状；经保守治疗至少6月后效果不佳。病人术前常规行腰椎正侧位及动力位X线，CT，MRI检查确诊。排除标准：既往腰椎手术史；大于Ⅱ°滑脱；肿瘤；畸形等疾病。两组病人一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

二、方法

1.手术方法：全麻下俯卧位，腹部悬空，行后正中切口。显露上下小关节突及上位腰椎的人字沟。峡部裂滑脱者可见滑脱椎体松动，提拉棘突可助辨认，退变性滑脱者关节突增生较明显。在透视辅助下，确定上下椎弓根螺钉的进钉点，咬除进针点处增生的骨赘及少许皮质骨，开路器顺着椎弓根进入椎体，放置定位针，透视满意后置入椎弓根螺钉。TLIF组：用骨刀敲除关节突，暴露椎间孔，咬除椎管内增生骨赘，肥厚钙化的黄韧带。继而暴露硬膜囊外侧缘及同侧的同节段神经根至椎间孔间隙出口，显露椎间盘；PLIF组：切除相应节段椎板，切除椎板间黄韧带，显露硬膜囊及神经根。用神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻牵开，显露出椎间盘。而后两组均切开纤维环并切除椎间盘，用环状刮迟刮除椎间盘上下软骨终板。用椎间融合器试体确定合适型号椎间融合器，将碎骨填入椎体间隙前部作预植骨，分别将填入碎骨的融合器植入椎体间隙内。最后拧入螺钉，安装钛棒。检查无活动性出血后放置引流，缝合切口，完成手术。

2.术后处理：术后两组病人均给予常规骨科护理，术后放置引流管24～48小时，术后使用抗生素1天，激素及脱水剂3天，术后12～14天拆线，并指导病人行腰背肌锻炼，根据病人情况，术后1周左右佩戴腰围下地行走。术后定期随访复查摄片。

3.、评估方法：观察并记录两组病人手术时间、术中出血量、术后引流量等等。影像学评价：椎间融合参照Simmons法：术后6个月以上X线片上Cage周围无透亮区，Cage无偏移，动力位X线片融合节段角度变化小于50。临床疗效评估采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability Index，ODI)评分，对病人术前、术后及末次随访时临床症状、体征及括约肌功能进行评价。根据ODI评分结果计算改善率：(术前评分-术后评分)/(术前评分)×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差。所有病人均获随访，TLIF组随访时间12～48个月，平均20个月；PLIF组随访时间9～42个月，平均18个月。

三、统计学方法

结 果

62例病人均顺利完成手术，PLIF组2例术中硬膜囊撕裂，1例出现神经根损伤。TLIF组手术时间为(134.17±27.40)分钟，PLIF组为(130.38±30)分钟，差异无统计学意义(P>0.05)；TLIF组术中出血量为(246.94±48.33)ml，PLIF组为(271.92±42.43)ml；TLIF组术后引流量为(151.67±46.93)ml，PLIF组为(181.15±60.29)ml，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。所有病人均获随访，TLIF组随访时间12～48个月，平均20个月；PLIF组9～42个月，平均18个月；两组术后、末次随访时VAS、ODI评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组末次随访VAS、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；TLIF组术前、术后、末次随访VAS、ODI评分与PLIF组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。TLIF组ODI评分改善率为(75±17)%，优良率88.9%；PLIF组分别为(70±16)%和84.5%。PLIF组1例出现融合器移位，无神经症状，TLIF组1例出现伤口脂肪液化，经换药后伤口愈合。两组椎弓根系统无松动及断裂，椎间融合率分别为94.4%(34/36)及92.3%(24/26)，植骨融合时间平均为6.5个月。典型病例见图1。

表2 两组病人围手术期参数比较

表3 两组病人VAS和ODI评分结果比较

与术前相比，aP<0.05

讨 论

腰椎滑脱症是临床的常见疾病之一，约占腰腿痛病人的5%。有研究表明，先天性发育缺陷和慢性劳损或应力损伤是两个可能的重要原因[4]。当先天性峡部不连或慢性劳损引起峡部崩裂、椎间盘发生退变、椎间小关节微小不稳定等，均可导致腰椎不稳，出现相邻上位椎体与下位椎体发生滑移错位，在临床上常见为退变性腰椎滑脱及峡部裂型腰椎滑脱[3]。椎体发生滑脱后可引起或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起相应的临床症状；另外，长时间的椎间不稳或应力增加，使相应小关节发生磨损、增生，峡部不连处也形成较多疤痕增生，加重椎管及神经根管的狭窄，刺激症状产生；而腰椎的滑脱还可伴发椎间盘突出、椎管狭窄等疾病，增加了诊断与治疗的复杂性。椎间退变、椎弓根不连续和椎体滑移，使腰椎三柱稳定性受影响，脊柱力学负荷发生改变，加之人体直立，下腰椎负担较大，又会进一步加重椎间不稳及代偿性增生，从而形成恶性循环[5-6]。因此，良好的减压、滑脱椎体的复位、滑脱节段的融合是治疗腰椎滑脱的基础。

腰椎滑脱症的治疗分为非手术治疗与手术治疗，一般认为保守治疗无效且有进行性神经功能障碍者需要手术治疗[7]。无论是退变性滑脱还是峡部裂型滑脱，其根本在于腰椎不稳，其症状来源于椎管狭窄。因此，腰椎滑脱症手术治疗的原则为伤椎的复位与固定以及植骨融合；椎管和神经根管的彻底减压，其中最根本的是植骨融合，对于滑脱椎体，三柱的融合是脊柱稳定的重要手段，也是防止复位后滑脱、内固定断裂的关键[8-9]。脊柱融合术式很多，按植骨部位可分为椎间融合术(LIF)、后外侧融合术(PLF)等。椎间融合术按入路又可分为前路椎间融合术(ALIF)、后路椎间融合术(PLIF)、经椎间孔椎间融合术(TLIF)[10]。后外侧融合术融合部位包括横突基底部、小关节外侧，易于操作，植骨床较大、血管丰富，并且对椎管内影响小，但其需要暴露两侧更大的范围可能导致出血的增多，并且横突、关节突周围有关节囊及肌肉遮挡，植骨床并不易制备，并且单纯后外侧植骨融合时，前柱仍有微动，可能增加后柱内固定松动、断钉的可能性[11-12]。椎间融合一方面避免了广泛的剥离后方肌肉以及制备植骨床而引起出血增多的问题，另一方面椎间植骨可以提供前柱的支撑，在最大限度撑开复位和恢复椎间隙高度的同时椎间血供丰富，在压应力下植骨更容易愈合；再者，椎间植骨维持椎间隙高度的同时可间接扩大神经根管及恢复脊柱生理曲度，被大多数学者认为其融合率高于后外侧植骨[13]。Cheng等[14]比较了PLIF和PLF在腰椎滑脱中的效果，认为PLIF组融合率高于PLF，但两组临床疗效无明显差异。此结果也被Barbanti等[15]证实。

A、B、C、D：术前腰椎正侧位及屈伸动力位X线片提示腰椎退变，L4椎体向前滑脱。E、F：术前腰椎CT示腰椎退变，L4向前滑脱。G、H：术前
腰椎MRI提示腰椎退变，L1/2，L2/3椎间盘膨出，L4椎体向前滑脱。I、J：术后腰椎正侧位X线片示L4～L5后路椎弓根螺钉固定，L5/L5右侧
经椎间孔减压+cage植入术后，L4滑脱复位满意，腰背痛及下肢症状缓解。K、L：术后1年腰椎正侧位X线片示内固定在位。症状无复发。

图1女性，59岁，反复腰痛10余年，加重伴右下肢麻木疼痛6个月

TLIF与PLIF均是治疗包括腰椎滑脱症在内的腰椎退行性疾病的有效方法，能在减压的同时提供脊柱前柱的支撑、保持椎间隙的高度并达到椎间融合[13，16]。PLIF在临床上应用较广泛，但其手术创伤较大，破坏大部后柱结构；对硬膜囊和神经根也有较大的骚扰，由于牵拉造成硬膜囊和神经根损伤率为1%～2%，且易形成硬膜外瘢痕导致医源性椎管狭窄[13，16]。为了达到复位、融合、稳定脊柱的同时减少神经牵拉，避免对硬膜囊过多的骚扰，保留更多的后柱结构，在PLIF的基础上Harms等在上世纪80年代提出并推广了TLIF技术。TLIF技术从椎间孔入路，具有手术创伤小，出血少等特点，并且能在有效减压的同时完成Ⅰ期达到360°融合的效果，对腰椎滑脱症病人有着良好的疗效[17]。Xu等[18]用TLIF技术治疗了60例汉族腰椎滑脱症病人，疗效良好，神经功能恢复满意。Keinstueck等[19]研究发现，减压融合内固定治疗较单纯减压能更好地改善腰椎滑脱症病人的腰背痛症状，与Ha等[20]研究相似。Cole等[13]研究认为，TLIF与PLIF治疗腰椎滑脱症均能取得良好的临床疗效，但TLIF的优势在于较少的出血量、较低的神经损伤率、更多的保留后方结构。本研究PLIF组有2例术中发生硬膜囊撕裂，予以缝合及对症处理，术后未发生严重脑脊液漏；1例发生神经根损伤，术后延长激素治疗，随访半年后症状好转。我们的经验是在行PLIF手术时，根据情况可适当敲除关节突关节，兼顾减压的同时避免神经根的过度牵拉，我们也尝试应用通道辅助的技术行TLIF，以最可能的减少组织与结构的破坏。

总之，TLIF、PLIF技术均是治疗腰椎滑脱症的有效方法，能在充分的神经减压同时完成椎间融合，结合后路内固定及椎间融合器撑开，可达到复位、稳定、融合脊柱的目的。相比PLIF，TLIF具有出血少、降低潜在神经损伤、适当保留后柱结构等优点。