郑振阳 石 琪

1 天津市第四中心医院创伤骨科 天津 300143；2 天津市第四中心医院普外科

传统开放式手术可实现神经通道减压，治疗颈椎病疗效确切[1-2]，成为临床主流术式，但术后易出现颈椎轴性疼痛、邻近关节退变等症状。经皮颈椎后路内窥镜下颈椎间盘切除术(Posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)是Ruetten等[3]于2007年首先提出的颈椎后路内镜技术，即在内镜帮助下于颈椎后方直接取出突出的椎间盘。该术式关键步骤之一是在内镜下开骨窗获得满意的手术视野(图1)，术中为保护内侧硬脊膜及神经常需向外磨除部分侧块，如果开骨窗范围过大，会损伤关节突关节，过小又会影响术野，导致手术效果不佳，这就要求术者熟悉颈椎侧块及其周围重要结构的位置关系，做到精准定位，减少关节突关节的损伤。国内PPECD开展的时间较短，相关研究甚少，本研究拟通过解剖学观测为临床提供相关数据，提高手术安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 成人尸体标本5具，男4例，女1例，排除颈椎畸形、肿瘤、结核、骨折，观测C3～C7，共25个椎骨。所有参与本研究的死亡患者的家属在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，家属表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 标本头颈部呈中立位，自枕骨粗隆沿棘突做颈后正中切口，逐层剥离颈椎椎旁肌，充分显露椎板及各椎体侧块，观察椎板间隙形态，测量侧块高度(a)、宽度(b)。动力钻将0.5 mm克氏针自O点垂直于人体冠状面钻通道，之后沿空洞插入2 mL空针头作为标记。自O点向外，动力钻磨除骨质，配合咬骨钳，逐步显露神经根、相邻椎弓根内侧缘、椎动脉等。观测O点与切除上关节突后神经根止点的水平距离(c)、与神经根后缘的垂直距离(d)、与上位椎弓根内下缘(G点)和下位椎弓根内上缘(H点)连线的水平距离(e)、与椎动脉内侧壁的水平距离(f)以及切除上关节突后显露出的神经根长度(g)(图2)。

2 结果

2.1 侧块高度(a)、宽度(b)、切除上关节突后显露出的神经根长度(g)各节段两侧数据进行t检验，颈椎各节段两侧数据经t检验，差异无统计学意义，可将两侧数据合并。结果见表1。

表1 侧块高度(a)、宽度(b)、切除上关节突后显露出的神经根长度(g)/mm

2.2 O点与切除上关节突后神经根止点的水平距离(c)、与神经根后缘的垂直距离(d)、与上位椎弓根内下缘(G点)和下位椎弓根内上缘(H点)连线的水平距离(e)、与椎动脉内侧壁的水平距离(f) 见表2。

表2 O点与切除上关节突后神经根止点的水平距离(c)、与神经根后缘的垂直距离(d)、与上位椎弓根内下缘(G点)和下位椎弓根内上缘(H点)连线的水平距离(e)、与椎动脉内侧壁的水平距离(f) /mm

2.3 各节段 c、f占侧块宽度(b)的百分比 见表3。

表3 各节段 c、f占侧块宽度(b)的百分比/%

3 讨论

PPECD是近些年发展起来的脊柱微创技术，与传统开放式手术相比，它具有术中出血少、创伤小、对颈椎稳定性影响小、能保留脊柱活动度等优点，并且避免了前方入路时损伤气管、食管等器官的风险，取得了良好的治疗效果[4]。对于神经根型颈椎病及合并骨赘形成或钩锥关节增生椎间孔狭窄的患者也可选用PPECD[3,5]。PPECD术中步骤主要有建立通道和镜下减压两部分，建立通道的方法主要有锚定法、V点法[6]以及孙兆忠等[7]通过解剖、3D-CT辅助观测后新提出的O点法。无论选用哪种方法，术中都需要先去除目标椎板的软组织，确定好骨性标志。然后最关键步骤就是在内窥镜下仔细操作，开好骨窗[8]。镜下操作时，应遵循风险由小及大的顺序分区域磨除，由于黄韧带在颈椎处解剖特点较为鲜明，可以作为分区域减压的依据。这就要求术者能够在内窥镜下准确定位并熟知椎管内外硬脊膜、关节突关节、颈神经根、椎动脉等重要结构的位置关系，以提高手术安全性。通过分析其他学者的研究报告[7]以及对尸体标本的观测， O点(侧块内下端与椎板外下缘交点)相较于V点(相邻椎板重叠处的交点)是更加恒定的骨性标志，因此本次研究也是以O点作为观测的恒定标志。

关节突关节位于颈椎椎体后外侧，与峡部共同组成侧块，其内侧为椎管，前内侧为椎弓根，后内侧与椎板相连接，前方为横突孔，椎动脉从中走形。观察中发现相邻的颈椎节段，下位椎体的上关节突向上前方突出，上位椎体的下关节突向下后方突出，上关节突位置相比下关节突要靠前，从后方观察颈椎，上关节突常被遮挡。关节突关节以及椎体不仅是人体颈椎的负重结构，而且是保持颈椎稳定的基本构架[9]，有学者[10]研究发现随着关节突关节切除范围的增加，颈椎活动度逐渐增大，当磨除范围大于50%时，颈椎会丧失稳定性[11]，且易出现术后颈肩部轴性疼痛[12]。还有研究[13]指出自骨性标志点向外磨除不可超过关节突关节的内侧半，而头侧和尾侧最远到达近侧以及远侧的椎弓根，向内侧不宜显露脊髓。在PPECD中，保证手术安全有效的前提下，应尽可能少的磨除关节突关节。

研究中观测到颈神经是从硬脊膜发出，自内上向外下于上关节突前方沿神经根管走形，神经根管为是有一定纵深长度的骨性管道。当椎间盘退变、突出、骨质增生或关节软组织充血、水肿等均可使此管道狭窄而刺激、压迫神经根，造成神经根型颈椎病。孙兆忠等[14]通过对尸体的解剖观测认为以O点建立通道后，切除责任节段椎板的黄韧带后即可较为容易的探查到神经根。PPECD术中，以O点为中心，整个手术视野头端的1/2主要是上位椎板的一半以及下关节突关节，为相对较安全的区域。尾侧视野的中外侧主要为上关节突关节，称之为过渡区。尾侧视野近中线侧为下位椎板的上面半部分，腹侧并没有软组织的保护，直接与神经组织相毗邻，称之为危险区。为防止损伤内侧的硬脊膜和神经根，应按照安全区、过渡区、危险区的顺序进行操作，向外磨除部分下关节突，再向深面磨除部分上关节突以扩大手术操作范围，并且要注意不伤及上关节突上端深面的颈神经根。本研究中O点与切除上关节突后神经根止点的水平距离为(3.99±0.60～5.12±0.44)mm，通过表2可看出该距离在C3～4节段约占对应侧块宽度的40%，而在C5～7节段，该距离约占对应侧块宽度的45%。O点与神经根后缘的垂直距离为(3.79±0.44～4.57±0.44)mm，即自O点向深面磨除该距离即可显露神经根及其腋下区域，此范围略小于芮炳峰等[15]的研究结果。

椎动脉走形于横突孔内，位于颈神经根的前方，紧贴椎弓根和钩状突的外侧面，椎动脉内侧缘与O点的水平距离由C3至C6逐渐增大，在C3、C4节段的值分别为(3.88±0.90)mm和(4.02±0.91)mm，均小于神经根与下关节突交点到O点的水平距离，因此在C3～4节段，关节突关节的打磨受到椎动脉解剖位置的进一步限制。表3中显示C3～4水平自O点向外侧安全距离约占对应关节突关节宽度的38%，超过此范围就有可能损伤椎动脉。而在C5～7节段，椎动脉影响较小。由于椎动脉的位置较靠前，不易伤到，且C3～4距离脊髓边缘较近，综合考虑在C3～4节段可以根据术中情况适当调整向外磨除范围，以防损伤内侧的硬脊膜。刘鑫[16]等通过断层解剖以及3D-CT研究发现，镜下对椎动脉型颈椎病行减压操作时，不可避免的会对关节突关节进行损伤，而且除C4～5外，其余节段减压时对关节突关节的磨损均超过了50%，会影响到颈椎整体的稳定[11]。

综合本次研究，PPECD中，自O点向外磨除关节突关节的安全有效范围：在C3～4向外磨除范围不宜超过对应关节突关节的38%，在C5～7不宜超过45%。若关节突关节磨除控制在此范围内，理论上既可暴露靶向位置，又能减少组织的损伤。但本研究观测标本数量相对较少，且临床工作中患者病情个体差异较大，因此本研究结果存在一定的局限性。PPECD适用于颈椎间盘髓核突出压迫脊髓外侧缘或者颈神经根的患者，若术中结合磨除骨赘、扩大神经根管等操作，该术式还可应用于因神经根管狭窄造成的神经根型颈椎病[6]。研究中发现磨除上下关节突时，如不注意容易磨掉部分椎弓根，可能会影响颈椎的稳定性。术中磨钻打磨关节突关节时可以釆取边打磨边观察的方法，注意打磨范围及深度，仔细辨认神经根、椎动脉与椎弓根等结构。术者需具备熟练的脊柱内镜操作技术并且熟悉椎管内外重要结构的位置关系，因此PPECD的学习曲线较为陡峭[17]。国内开展该项技术时间不长，随访时间较短，远期疗效需要进一步观察。