刘刚

（河南省濮阳市安阳地区医院心内一科 安阳455000）

经皮冠状动脉介入术（PCI）是现阶段临床治疗冠心病的首选方案，能减轻临床症状，重建血运，但支架内再狭窄（In-Stent Restenosis,ISR）发生率却呈日益增长趋势，严重降低了治疗效果[1]。既往临床治疗冠脉ISR 多以药物洗脱支架为主，可一定程度减少ISR 发生。但数据显示，患者再次罹患ISR 概率高达20.0%[2]。因此探索一种合理有效的防治措施，对增强整体疗效、降低ISR 再发生率具有重要意义。本研究选取冠脉ISR 患者104 例为研究对象，以分组对照研究的方法探讨采用药物球囊与再次支架植入治疗的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年10 月～2018 年3 月收治的冠脉ISR 患者104 例，根据治疗方案不同分为支架植入组和药物球囊组各52 例。支架植入组男31 例，女21 例；年龄58～82 岁，平均（65.59±3.51）岁；病程4～17 个月，平均（9.04±2.18）个月；病变支数：3 支12 例，2 支24 例，1 支16例；疾病分型：局灶型26 例，弥漫型17 例，增殖型6例，闭塞型3 例。药物球囊组男32 例，女20 例；年龄57～81 岁，平均（66.32±4.49）岁；病程5～16 个月，平均（8.76±1.73）个月；病变支数：3 支10 例，2支23 例，1 支19 例；疾病分型：局灶型27 例，弥漫型18 例，增殖型6 例，闭塞型1 例。两组一般资料（年龄、病程、性别、病变支数、疾病分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经冠状动脉造影检查显示支架置入段管腔丢失50.0%以上；既往有PCI 术史；患者及家属知情并签署知情同意书。（2）排除标准：既往有阿司匹林、氯吡格雷等药物过敏史者；合并肝肾等重要脏器器质性病变者；急性心肌梗死3 d 内者；合并意识不清、沟通障碍者；精神行为无法配合研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 支架植入组 采用再次支架植入治疗。行心电图、脉搏、血压等常规监测，在右侧腕部桡动脉以1%利多卡因行局部浸润麻醉；穿刺成功后，将桡动脉鞘管置入，推注肝素（4 000 U）；应用多功能造影导管实施左右冠脉造影，并结合多体位投影对冠脉狭窄部位、程度及分型进行探查；再次推注肝素（4 000 U），将指引导管（型号：EBU3.5，6～7F）送至冠口，经狭窄血管将导丝（型号：FielderXT 或BMW）送至远端，同时将球囊（型号：Emerge、Sprinter）送至狭窄处，预扩张（14～18 atm）；再次冠脉造影，狭窄显著缓解者，将支架（型号：Promus）、球囊（Sprinter）再次送至狭窄处，首先以12 atm 扩张球囊，然后根据多体位投影以14 atm 释放支架；经股动脉或桡动脉导入支架，并经动脉血管走向，将导管送至冠状动脉开口处；操作结束后，再根据导管方向引导钢丝至远端冠状动脉狭窄病变部位，利用压力泵实现病变部位支架膨胀释放，完成减压操作后，将球囊取出。

1.3.2 药物球囊组 采用药物球囊治疗。以非顺应性球囊予以充分预扩张，保证球囊/血管直径比率为0.8～1.0 或血管直径＞球囊0.5 mm；经冠脉造影显示无夹层、残余狭窄在30.0%以下或远端血流心肌梗死溶栓（TIMI）治疗3 级后，于预扩张部位覆盖药物涂层球囊（型号：SeQuent Please，购自德国B.Braun 公司），超过预扩张部位边缘2～3 cm，药物严禁用手触碰或以氯化钠溶液（0.9%）浸泡；以7 atm 扩张，扩张时间≥30 s；再次行冠脉造影，使用血管内超声对横截面积（最小管腔、支架）进行检测。

1.4 观察指标 （1）对比两组术后即刻弹性回缩率。（2）对比两组术前及术后12、24 周狭窄血管最小径及靶血管狭窄程度。（3）对比两组术后3 个月、1年管腔丢失量与再狭窄发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS25.0 统计学软件分析数据。计量资料用表示，行t 检验；计数资料用率表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组即刻弹性回缩率比较 药物球囊组术后即刻弹性回缩率为（6.30±2.58）%，支架植入组为（20.10±6.28）%。药物球囊组术后即刻弹性回缩率低于支架植入组（t=14.657，P＜0.001）。

2.2 两组狭窄血管最小径及靶血管狭窄程度比较两组术前狭窄血管最小径及靶血管狭窄程度对比无显著性差异（P＞0.05）；药物球囊组术后12、24 周狭窄血管最小径较支架植入组短，靶血管狭窄程度较支架植入组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组狭窄血管最小径及靶血管狭窄程度比较

表1 两组狭窄血管最小径及靶血管狭窄程度比较

狭窄血管最小径（mm）术前 术后12 周 术后24 周药物球囊组支架植入组组别 n 靶血管狭窄程度（%）术前 术后12 周 术后24 周52 52 tP 92.10±7.94 91.62±8.60 0.296 0.768 8.31±1.70 11.62±2.63 7.622＜0.001 9.50±1.41 12.46±2.29 7.937＜0.001 1.90±0.70 1.87±0.69 0.220 0.826 2.40±0.41 3.11±0.49 8.014＜0.001 2.18±0.29 2.90±0.37 11.044＜0.001

2.3 两组管腔丢失量、再狭窄发生情况比较 药物球囊组术后3 个月、1 年管腔丢失量较支架植入组低，术后1 年再狭窄发生率较支架植入组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组管腔丢失量、再狭窄发生情况比较

表2 两组管腔丢失量、再狭窄发生情况比较

组别 n 管腔丢失量（mm）术后3 个月 术后1 年再狭窄[例（%）]术后3 个月 术后1 年药物球囊组支架植入组t/χ2 P 52 52 0.09±0.06 0.18±0.03 9.675＜0.001 0.29±0.10 0.50±0.21 5.475＜0.001 0（0.00）4（7.69）2.340 0.126 3（5.77）12（23.08）6.310 0.012

3 讨论

研究发现，冠脉ISR 发生机制在于冠状动脉支架置入后，扩张病变血管，增加了血管内皮损伤可能性，破坏了血管弹性层，进而抑制了血管壁重构，增加了血管壁硬化风险，会诱发血栓[3～4]。现阶段，临床治疗冠脉ISR 的主要方式为球囊血管成形术，该术治疗能促进狭窄部位血管斑块扩张。然而普通球囊无法充分扩张较硬病变，易损伤血管，难以满足患者治疗期望。再次支架植入虽可增加最小管腔内径，但也存在一定不足，可增生内膜，影响远期预后效果[5]。

药物球囊无需使用任何金属支架，可高度还原血管自身舒张与收缩生理特性，降低对血流模式影响；同时还具有良好抗增殖与径向支撑力作用，能有效减少弹性回缩发生，改善急性管腔获得[6]。本研究结果显示，药物球囊组术后即刻弹性回缩率较支架植入组低（P＜0.05），提示与再次支架植入对比，药物球囊应用于冠脉ISR 患者，可有效降低即刻弹性回缩率。另外，药物球囊在一定程度上可降低因多层支架丝所致内膜炎症反应，缩短血管再内皮化进程，快速修复血管，进而降低支架内血栓发生可能性[7]。药物球囊组术后12、24 周狭窄血管最小径较支架植入组短，靶血管狭窄程度较支架植入组低（P＜0.05），可见与再次支架植入比较，冠脉ISR 患者采用药物球囊治疗能缩短狭窄血管最小径，改善靶血管狭窄程度。此外，药物球囊组术后3 个月、1 年管腔丢失量较支架植入组低，术后1 年再狭窄发生率较支架植入组低（P＜0.05），说明与再次支架植入比较，冠脉ISR 患者采用药物球囊治疗能抑制管腔丢失，降低再狭窄发生率。综上所述，与再次支架植入治疗比较，冠脉ISR 患者采用药物球囊治疗能降低即刻弹性回缩率，缩短狭窄血管最小径，改善靶血管狭窄程度，抑制管腔丢失，减少再狭窄发生。