秦方杰 周明星 陆明明 丁楠 余双喜

（江西省九江市都昌县中医院骨三科 都昌332600）

单纯前交叉韧带（ACL）损伤约占所有膝关节韧带损伤病例的半数，是导致膝关节内其他结构继发性损伤和加速关节退变的重要诱因。传统切开手术用时长，创伤大，术后关节功能恢复慢。近年来，随着微创技术的发展，关节镜下治疗膝前交叉韧带止点骨折的应用越来越普及[1]。我院采用关节镜下带袢钢板（Endobutton 钢板）联合缝线技术（Ultrabraid缝线）治疗膝前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折20例，临床效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年1 月～2018 年1月收治的前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者20例为研究对象。其中男13 例，女7 例；年龄19～45岁，平均32.6 岁；致伤原因：运动扭伤16 例，高处摔伤4 例；伴半月板损伤9 例，内侧副韧带损伤3 例；Meyers-Mckeever 分型[2]：Ⅱ型10 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型3 例。所有患者术前行膝关节X 线、CT 平扫+三维重建、磁共振平扫及下肢动静脉血管彩超检查，排除胫骨平台骨折、后交叉韧带及其他严重的血管神经损伤。

1.2 手术方法 患者均采用关节镜下带袢钢板联合缝线技术治疗。患者麻醉满意后，取仰卧位，消毒铺巾后上止血带；以尖刀在膝关节前外入路（髌腱外侧1 cm、外侧关节间隙上方1 cm）及前内入路（髌腱内侧1 cm、内侧关节间隙上方1 cm）分别作一长约1 cm 手术切口至关节腔，在关节镜下依次按序检查关节腔，同时清理关节腔内的淤血凝块，刨除增生的关节滑膜组织，修复或缝合损伤的半月板[3]；探查见前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，骨折端上移，术中予磨头将创面打磨新鲜，复位骨折块至解剖位置，助手用探针按压临时固定；于膝前内侧平胫骨结节处作一长约2 cm 切口，直达骨面，用前交叉胫骨定位器经膝前内侧入路于前交叉韧带胫骨止点处定点，于膝前内侧平胫骨结节切口处前交叉胫骨定位器内钻入一克氏针；术中用直径4.5 mm 空心钻沿克氏针钻一骨隧道，建立并清理骨隧道；术中用抓线钳绕过前交叉韧带后方分别拉入2 根Ultrabraid 缝线，拉出缝线尾端于关节外打滑结，使用推结器将滑结推入关节内并推紧滑结；经胫骨隧道置入抓线钳将2 根Ultrabraid 缝线尾端从骨隧道拉出并拉紧缝线，2 根缝线尾端分别穿过Endobutton 钢板的2 个中间孔，在膝关节屈膝15°～20°位拉紧行胫前打结；顺时针旋转Endobutton 钢板，在关节镜下观察骨折块复位及固定情况，行前抽屉试验以检查膝关节向前稳定性[4]；满意后使用生理盐水冲洗，依次缝合切口，加压包扎，松止血带。

1.3 术后处理 术后予抬高患肢，局部冰敷，使用膝关节可调节支具伸直位固定，常规静滴抗生素预防感染等治疗；术后当天指导患者行踝泵运动、直腿抬高等功能锻炼；术后1 周使膝关节屈伸活动度达90°，1 周后鼓励患者患肢带支具或扶拐，下地部分负重行走；同时继续指导患者行患肢肌力、耐力训练，术后2 周使膝关节屈伸活动度达120°，术后6周可扶拐下地负重行走；半年内避免膝关节剧烈活动。

1.4 观察指标 所有患者于术后1、3、6 个月定期拍X 片复查，观察骨折愈合及移位情况，行膝关节抽屉试验及Lachman 试验评估膝关节稳定性[5]。术后随访期间测量膝关节活动度，采用Lysholm 评分评价膝关节功能。

1.5 统计学处理 数据应用SPSS20.0 统计学软件分析。计量资料用表示，采用t 检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后膝关节Lysholm 评分及主动屈伸范围比较 患者术后末次随访时，膝关节Lysholm 功能评分较术前显著提高，膝关节主动屈伸范围较术前明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 手术前术后膝关节Lysholm 评分及主动屈伸范围比较（n＝20）

2.2 骨折愈合及并发症发生情况 所有患者获得3～12 个月随访，平均6 个月。1 例术后复查X 线片示骨不连，其余骨折均获愈合。1 例在术后3 个月遗留膝关节僵直，屈膝活动受限；1 例行膝关节抽屉试验有一定松弛，但患者行走无膝关节不稳表现。患者术前、术中及术后随访影像学检查结果见图1。

图1 术前、术中及术后随访影像学检查结果

3 讨论

ACL 是阻止胫骨前移的主要结构，ACL 胫骨止点撕脱性骨折属于特殊类型的膝关节内骨折，治疗不当会造成患者出现膝关节不稳和不同程度的残疾。既往临床常采用石膏托或支具外固定患肢等非手术治疗方法治疗ACL 胫骨止点撕脱性骨折，但固定时间太长，患者无法早期行肢体功能锻炼，易导致膝关节僵硬、肌肉萎缩、骨折不愈合等并发症，所以目前临床上主张采用手术治疗以实现ACL 的准确复位和坚强固定。传统开放手术需切开关节腔，创伤大，术后关节功能恢复慢，往往治疗效果欠佳。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下治疗ACL 胫骨止点撕脱性骨折已广泛应用于临床，并且固定材料类型丰富，包括金属螺钉、可吸收螺钉、钢丝或缝线等；手术方法多样，如关节镜下空心螺钉固定术、单股或双股钢丝固定术、缝线固定术等[6]。关节镜下手术切口小、可视性好，术中能全面、清晰观察关节腔，有利于进一步明确诊断。同时对关节腔其他病变进行镜下探查及修复，术后关节粘连少、感染机会小，有利于早期康复和功能恢复。

螺钉固定骨折碎块时可能会进一步造成骨折块的破碎，故通常适用于固定较大骨折块的病例；患者术后存在螺钉断裂的可能，断裂的钉尾如进入关节腔形成游离体，易引发反应性炎症及相关症状。钢丝强度虽能满足固定骨折块的要求，但会对韧带造成较强的切割力，在进出骨隧道时损伤骨折块，术中操作难度较大，钢丝容易断裂，从而影响手术疗效[7]。本研究20 例患者采用2 根Ultrabraid 缝线固定骨折块，缝线柔韧性优于钢丝，强度与钢丝相当，可以提供足够的稳定性以允许患者进行早期功能康复锻炼。Ultrabraid 缝线不可吸收，比一般缝线宽，术中与骨折块的接触面积更大，骨折块的受力更均匀，不会造成骨折块的前后缘翘起，且缝线材料与周围的软组织生物相容性更好，组织排异反应轻。术中采用前交叉胫骨定位器定位，空心钻头建立骨隧道，抓线钳将缝线从骨隧道带出，在胫骨结节前内下方骨道出口处将缝线固定于Endobutton 钢板，钢板悬吊固定相对单纯缝线打结固定有更大的接触面积，可减少缝线在骨道口的磨损及对胫骨皮质的切割，降低术后骨道口骨折和缝线打结松动失败的风险。同时悬吊带袢钢板可以分散应力，缝线打结后可以通过顺时针旋转钢板下拉缝线来压迫骨折块使骨折块满意复位，确保骨折断端密切接触，保证前交叉韧带良好的张力，防止术后韧带松弛。Endobutton 钢板极小，术后不需取出，避免了二次手术的痛苦；钢板放置在胫骨结节处前内方皮下，患者仅有轻微异物感[8]。

本研究有1 例患者术后出现骨不连。Bagsby 等[9]报道骨折间隙嵌入半月板等软组织Ⅱ型的发生率为26%，Ⅲ型为65%。软组织夹带往往是造成术后骨不连的主要原因，故术中应使用电动刨刀、刮匙及髓核钳将嵌入骨折块间的凝血块、碎骨片及半月板等软组织清理干净，从而使骨折复位更加满意。术后有1 例患者复查遗留膝关节僵直，屈膝活动受限，这可能与患者受伤后就诊时间较晚，手术复位效果不理想，康复功能锻炼较晚，锻炼强度不够，导致后期关节粘连，出现屈膝受限有关。故受伤后应早期进行关节镜下手术，因早期更容易将骨折块复位及更好地恢复韧带的张力，从而可以允许患者早期进行关节功能锻炼。1 例患者行膝关节抽屉试验有一定松弛，可能与术中缝线打结后未旋转或带袢钢板旋转的力度不够，骨折断端与胫骨骨床的密切接触欠佳，导致术后韧带松弛有关。所以术中旋转带袢钢板时要在镜下用探针检查韧带的松紧程度，必要时可加深胫骨骨床达到骨折块满意复位，同时行膝关节抽屉试验确认膝关节稳定。

综上所述，关节镜下带袢钢板联合缝线技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折疗效确切，具有手术切口小、操作方便、功能恢复快、适应范围广等优点，近期疗效满意，远期疗效尚待临床长期大样本研究。