李明松，陈 兵，李 斌 （.广东医科大学，广东湛江 52402；2.广东医科大学附属医院神经外科，广东湛江 52400；.湖南省郴州市第一人民医院，湖南郴州 42000）

高血压脑出血(HICH)是指在高血压基础上由于脑血管粥样硬化在血压骤升时破裂出血的一类脑实质内出血性疾病，其特点是发病急，病情进展迅速，常需行急诊手术清除血肿，降低颅内压。HICH治疗的两大目的是挽救生命和最大限度地恢复神经功能[1]。研究表明，血肿的清除可减轻局部缺血及去除有害化学物质，降低其对周围脑组织的损伤，有利于神经功能的恢复[2-3]。Orakcioglu等[4]发现在小鼠实验中，清除血肿可改善脑灌注，减轻脑水肿。1806年，德国医师Philipp Bozzini发明了内镜。国外学者突破固有的手术方式，并于1985年首次报道将内窥镜应用于脑出血的治疗，并且取得了相对理想的手术效果[5]。本文就神经内镜治疗HICH的进展进行综述，旨在为临床提供参考。

1 内镜的优势及其局限性

解剖实验证明使用内窥镜可以探查颅内结构，而且脑内较大病灶也可通过较小切口来完成，即“放大效应”，减少术中出血和感染的风险；此外，在直视下操作，可有效保护重要组织结构，减少对脑组织的牵拉及损伤，恢复快[6]。Nishihara等[7]的研究显示，内镜手术较血肿穿刺引流能更快地清除血肿，解除血肿对周围正常脑组织的压迫，减轻脑水肿的发生，缩短了重症监护室治疗时间。内镜手术在术中出血量、住院时间、肺部感染率方面均优于显微镜手术[8]，NHISS评分优于开颅手术[9]，明显降低了患者的致残率及死亡率。内镜在临床使用过程中亦具特有的局限性[10]：内镜成像系统呈现出“鱼眼效应”，缺乏三维立体感，对组织结构的辨认难度增加；镜头后方为视盲区，易因操作不当增加医源性损伤风险；操作空间狭深，操作相对受限，对术者有更高的技术要求；目前临床常用以空气为介质的镜头，血渍及颅内外温差易影响成像清晰度；在出血迅猛时，止血效果并不明显优于传统开颅手术；术中脑组织肿胀明显，需减压者并不适用。

2 手术适应证及禁忌证

目前国内外相关文献及专业书籍尚未明确定义神经内镜手术治疗指征。神经内镜作为神经外科手术的一种特殊辅助手段，只要符合神经外科手术指征，均可在神经内镜辅助下行血肿清除，无明确的手术禁忌证[11]。有学者根据出血后的意识状态分级来评定有否手术指征，认为Ⅱ～Ⅳ级患者有手术指征，Ⅴ级患者病情危重，不宜手术，并表明意识障碍及其程度与脑实质受累直接相关，与手术后疗效密切[12]。对于已发生脑疝患者是否适用，目前仍有分歧。张源等[13]对已发生脑疝的23例患者行内镜血肿清除术，仅1例因大面积脑梗死行去骨瓣减压。亦有文献报道，脑疝患者接受脱水治疗后扩大瞳孔无回缩时不宜采取内镜手术，可进行早期开颅血肿清除治疗，对改善患者预后有明显作用[14]。

3 手术时机

根据发病时间，分为超早期手术(≤6 h)、延期手术(＞24 h)，二者之间为早期手术[15]。颅内出血灶一般在出血30 min后停止扩大，形成局部血肿，进入血清渗出及脑水肿阶段，目前，多数研究者基于这一理论，倡导早期或超早期施行手术，认为早期手术可缓解血肿对周围正常脑组织的压迫，减轻脑细胞损伤，有效保护神经功能，减少后遗症发生，提高脑出血患者近/远期疗效及日常生活能力[16-17]。亦有部分学者认为，发病6 h后施行手术，可降低术后再出血率，而且其功能恢复结果与超早期手术相比并无明显差异[18]。临床中，亦不可盲目的追求早期或超早期手术治疗，而应根据患者的病情，选择合适时机施行手术。

4 手术器械

4.1 内镜成像系统

目前尚无统一标准，目前临床主要选用照明条件良好、成像清晰的内镜系统。内镜包括软/硬质0°、30°镜[19]，根据不同需要进行选择。镜头尖端在手术使用过程中，为保持成像清晰，常需反复冲洗且与内镜技术的掌握程度有一定相关度。

4.2 鞘管

无“工作通道”内镜手术时，对正常脑组织造成损伤不可避免，并且常在术后才得以被发现。初期，国外学者首先使用不透明硬质内窥镜鞘在超声引导下置入到靶区，为内镜提供工作通道，使得手术创伤大大减小[20]。非透明导管鞘的局限即在狭小的空间操作，易迷失方向，深度掌握不准确且不能实时观察残余血肿及血肿边界，为了克服这一障碍，有学者使用了一种新的带有刻度的透明鞘，在一定程度上减小甚至避免对脑内组织结构的损伤，并且在退出鞘管时，便于观察鞘壁周围出血点[21]，此类鞘管和内镜的组合实现了最小的侵袭性和最大程度的血肿清除以及安全止血。陆华等[22]在术中应用一端设有弧形持夹器，另一端可与蛇形牵开器连接并具固定持夹器功能且设有鞘芯的可固定透明管鞘，可“解放”术者一只手。亦有学者应用自制内镜“工作通道”，即将小儿尿管注水球囊固定于注射器头端，注水扩张使导尿管球囊膨胀呈球形，部分外露与注射器末端紧密贴合[23]。蓝欢等[24]使用真空采血管改制成扩张型鞘管，其取材方便、价格实惠。罗明等[25]截取输液器上墨菲氏管固定于穿刺针上在导航指引下穿达血肿腔，在脑组织内利用其自身张力形成透明通道，其可塑性较好，可根据术中需求调整，但其长度一定，血肿位置深在时使用效果不如皮层下理想。而张静等[26]使用橡胶指套包裹胶片作为内镜鞘管，具有撑开器和工作通道的双重功能，其具持久适中的弹性，不随脑组织的塌陷而发生移位。2015年，刘仲涛等[27]就术中利用烟卷状无菌透明胶片轻柔撑开内镜通道后置入自制消毒无菌带芯注射器配合内镜手术作了报道。Liu等[28]使用“双腔”神经内镜工作通道，其分别容纳神经内镜及双极和吸引器。有学者[29]在术中使用形似圆锥、内芯及外鞘均标识刻度的透明鞘管在内镜下完成手术。伍学斌等[30]使用直径约1.5 mm、尖端呈斜坡状的透明套筒在内镜辅助下治疗HICH，其优点在于对脑组织牵拉损伤更小。李季林等[31]使用Endport鞘在内镜下对45例患者进行手术，并总结到其鞘管对周围脑组织的张力均匀，对脑血管的血流动力学影响轻微。随着临床需求的变化，目前临床多采用透明材质鞘管，鞘管的型式各异。

4.3 吸引器

在吸除血肿过程中，临床常选用1.5～2.0 mm直径的吸引管[32]，一般根据血肿的质地及术野出血情况进行选择。有文献报道内镜手术使用“双吸引技术”即强吸引力管引以吸除血肿为主，而弱吸引力管以分离牵引为主，术显著加快手术进程，缩短手术时间[22]。

5 手术方法

5.1 入路

无论何种手术入路，穿刺点一般首选无重要结构穿经以及尽可能避开脑功能区，术前可将相关数据导入神经导航系统，利用其辅助手术入路的选择。

5.1.1 幕上血肿 临床常用的3种入路：额中回入路，主要适用于基底节区出血，虽达血肿腔路径长，但术中所需摆动鞘管的幅度较小，可最大限度地减少神经纤维束损害；顶枕叶入路，主要适用于丘脑和基底节区后部出血；就近原则，手术切口选择距离血肿最近部位，主要适用于皮质下出血[33]。对于常见的椭圆或细长型的血肿，尤其是50 mL以上的血肿，有学者建议置入内镜套管的方向与血肿长轴一致更有利于血肿清除[34]。

5.1.2 小脑出血 Nonaka等[35]报道在内镜辅助下枕下入路清除小脑血肿，若发生梗阻性脑积水时，术前放置脑室外引流管分流脑脊液。在国内，则多采用血肿近体表处避开横窦、乙状窦等重要区域作直切口小骨瓣内镜手术治疗[36]。

5.2 血肿腔穿刺及鞘管置入

术前标出血肿位置的体表投影，完善穿刺角度及深度等参数，置入鞘管前，可先使用脑穿针进一步证实后置入[29]。按装置方式的不同，可分成直接插入和扩张放置两种类型。前者即鞘管根据术前血肿腔穿刺参数直接穿过脑实质进入靶腔，拔出内芯，在血肿腔中留置鞘管；后者在穿刺导芯到达血肿清后，缓慢扩张穿刺道，工作通道形成后拔除导芯[11]。亦可在神经导航实时引导下精确置入鞘管[37]，减小置鞘过程对脑内重要结构的损伤。

5.3 血肿清除、止血技术及术野检查

一般从血肿最浅处开始血肿吸除，需注意保护正常脑组织，不建议进入血肿内盲目吸引。若遇质地较韧的血肿吸引困难时，切忌强力吸除血凝块，由于鞘管内外存在压力差，可适当调整鞘管方向，从而将原先较韧的凝血块逐渐松动后利于清除[23]，若仍无济于事时，可用活检钳夹碎后吸除[38]。若有小血管被血肿包裹时，应先使用双极电凝灼闭后再处理血肿。清除血肿满意后使用生理盐水反复冲洗血肿腔，使用内镜“潜水”观察血肿腔有无活动性出血；若有渗血，可用明胶海绵、脑棉进行压迫止血；若为中/小血管出血，充分利用吸引管配合电凝精确灼烧止血，切忌盲目烧灼碳化。退鞘同时，要观察周围脑组织有无活动性出血[18]。此环节中确切的止血及照明至关重要。

5.4 骨瓣及术后引流

有学者在术毕回纳骨瓣并放置引流管引流[39]。若术中止血确切、操作过程对正常脑组织损伤轻微及血肿清除后脑组织塌陷明显，是否需放置引流，目前尚缺乏相关指南及大数据研究分析指导。

6 并发症及预后

HICH术后并发症主要包括再出血、感染(切口、颅内及肺)、脑脊液切口漏、脑积水及硬膜下积液。Cai等[40]以神经内镜、钻孔引流及开颅术3种方式治疗HICH患者，其中钻孔组创伤最小、手术时间最短；同时，由于缺乏止血措施，再出血率高于其他两组。内镜辅助下血肿清除更有利于神经功能恢复及降低并发症发生率和死亡率[41]。内镜手术是否较其他手术方式更能降低术后并发症发生率、致残率和死亡率以及更有效的改善神经功能，尚需进一步的研究加以明确。

7 总结及展望

随着医疗水平的不断提升以及对微创理念的重视，神经内镜作为神经外科的一种微侵袭手术辅助工具，目前在国内外逐渐得到普及。内镜下血肿清除术是一种快速、有效且安全的治疗HICH技术，但以上结论主要来源于临床，尚缺乏大数据对比分析。神经内镜手术因具有操作简单、疗效确切、创伤小等优点，在挽救生命的基础上能更有效地恢复患者神经功能，改善预后，为临床所青睐，这或将成为神经外科一重大探索领域。