于 磊 钟小兰 曹天生

广州市花都区人民医院(广州 510800)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID- 19)，简称“新冠肺炎”，是一种新发的急性呼吸道疾病，该病传染性强、传播速度快、传播范围广,我国现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施[1]。2020年1月31日,世界卫生组织(WHO)宣布将新型冠状病毒疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[2]。新冠肺炎传染性较强，如何管理好新冠肺炎患者的门诊、住院病历，防止医务人员因病历管理不善而感染新冠病毒，是医院感染防控的重要关注点之一。而且病历作为历史的见证者，其记载的信息对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。在新冠肺炎疫情期间，如何准确、完整、及时的记录好新冠肺炎患者的病历信息，为医学研究提供科学的依据是医院病案管理统计科的工作重点。广东省某三级甲等综合医院是该行政区域内唯一的新冠肺炎定点救治医院，且其地理位置特殊，周边设有广州机场、高铁等重要的交通枢纽，在新冠疫情发生以来，承担整个区域和广州外来输入病例的救治工作，具有较丰富的疫情防控工作经验。该院结合国家相关的规定和的疫情防控工作经验，提出针对疫情期间病历的管理方案，包含病历的书写、编码、运行管理三方面，配合医院做好疫情防控工作的同时妥善记录好新冠肺炎患者的病历信息。

1 病历的书写

为了准确、完整、及时的记录好新冠肺炎患者相关病历信息，根据国家相关规定和疫情的发展情况，该院于2020年2月14日—3月27日之间前后共发布了四版《关于新冠疫情期间病历书写的操作指引》。

1.1 门(急)诊病历

将流行病学史询问内容固化在门诊电子病历系统中，医生问诊后在患者门诊病历中根据患者的实际情况进行点选，门诊病历在完成流行病学史点选的前提下才可保存并打印，打印后医生和患者在流行病学史处签字。流行病学史询问内容：①发病前14 天内是否到过武汉市、是否到过外国、或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14 天内是否曾接触过来自武汉市、外国，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④有无家庭或工作场所等小范围内出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

1.2 住院病历

1.2.1 流行病学史的书写：各临床科室在入院病历“个人史”中，按照既有院级模板，结合患者流行病史实际情况，修改个人史信息。院级模板：“否认发病前14 天内到过武汉市或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认到过国外；否认发病前14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认发病前14 天内接触过来自武汉市、外国或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；无家庭或工作场所等小范围内出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”相关个人史信息导入《住院病人信息确认表》内容，并打印《住院病人信息确认表》，医患双方及时签名。我院设立了收治疑似、确诊新冠肺炎患者的应急病房，应急病房的住院病历患者的签字由专门的智能机器人协助完成。

1.2.2 入院诊断的书写：只有由发热门诊收应急病房(专门收治新冠相关患者的隔离病房)的患者，入院诊断才可以下“疑似新型冠状病毒感染”、“疑似新型冠状病毒肺炎”“新型冠状病毒感染筛查”等与“新冠”相关的诊断。非发热门诊收住院患者或从非应急病房出院的患者原则上无“新冠”相关的诊断。如遇特殊情况，及时报医务科知悉，并请感染科会诊做评估后再下诊断。

1.2.3 病程记录的书写：为排查新冠所做的咽拭子检测、胸部CT、血常规检查或会诊，其相应结果及甄别新冠肺炎的描述必须在“病例讨论、查房记录、术前讨论、会诊记录等”中准确、完整的体现。

1.2.4 病案首页：疫情防控期间，首页上务必完整、真实填写患者个人资料，如出生地、现住址、户口地址、联系电话等信息，转诊去向务必写全称，确保可追溯。

1.2.5 时效性：电子病历书写的及时性和完整性是病案能够及时归档并提供病案服务的前提条件。特别是新冠疫情期间的病历，关键信息要重点突出，病程变化和进展及时书写，在出院小结的显要位置填写患者的核酸检验结果和临床分型等关键信息[3]。

1.2.6 特殊标识：特殊病案是指形成于某一特定时期、符合某种特定条件或具有某种特殊意义的病案[4]。新冠肺炎患者的病案属于特殊病案，给予特殊标识，保证该类型病案与普通病案能够明显区分。在电子病历书写过程中，在病案首页条形码附近添加星号标记；归档后，在病案封面盖“新冠疫情防控，特殊病历”字样的红章做标记，便于快速查询、检索并浏览特殊病历。

2 病历的编码

关于新冠肺炎相关诊断的编码，广东省也经历了两个阶段，初期阶段各医疗机构在疾病编码库中新增六条临时拓码作为广东省内部编码使用，分别是 J12.80001：新型冠状病毒肺炎 (2019-nCoV)；Z11.50001：可疑新型冠状病毒感染的特殊筛查； Z03. 80001：可疑新型冠状病毒感染的观察，已排除；B34.20001：新型冠状病毒感染 (2019- nCoV)；Z20.80001 ：接触和暴露于新型冠状病毒肺炎的医学观察；O99..50001：妊娠合并新型冠状病毒肺炎。

确诊新型冠状病毒肺炎的病例：主要编码 J12.80001(新型冠状病毒性肺炎)，附加编码 B97.200(冠状病毒作为分类于其他章疾病的原因)；疑似病例如果在住院结束后仍未排除的，按确诊为新型冠状病毒肺炎编码：主要编码 J12.80001(新型冠状病毒肺炎),附加编码B97.200(冠状病毒作为分类于其他章疾病的原因)，再加上Z11.50001(可疑新型冠状病毒肺炎的特殊筛查)；疑似病例如果在住院结束后 已排除的；如果出院时有明确的主要诊断，按照这个主要诊断进行编码，附加编码Z03.80001(可疑新型冠状病毒肺炎的观察，已排除)，例如：入院疑似新型冠状病毒肺炎，最终确诊为支原体肺炎，主要编码为J15.700，附加编码为Z03.80001；如果出院时没有其他明确的主要诊断，主要诊断编码为Z03.80001(可疑新型冠状病毒肺炎的观察，已排除)；核酸检测阳性，而无肺炎表现的病例：编码B34.20001(新型冠状病毒感染)；接触和暴露于新型冠状病毒医学观察的病例：编码Z20.80001(接触和暴露于新型冠状病毒的医学观察)；发热等有症状病人进行新型冠状 病毒肺炎医学筛查的病例：编码Z11.50001(可疑新型冠状病毒感染的特殊筛查)；妊娠合并新型冠状病毒性肺炎的病例：主要编码 O99 .50001 (妊娠合并新型冠状病毒肺炎),其他编码根据具体情况进行编码。例 1：妊娠合并新型冠状病毒性肺炎：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200。例 2：妊娠合并可疑新型冠状病毒性肺炎观察，住院后未排除：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200;Z11.50001；例3：妊娠合并可疑新型冠状病毒性肺炎观察，住院后已排除，孕妇为细菌性肺炎：O99.506(主要)J15.800; Z03.80001。

现阶段依据《国家卫生健康委员会国家医疗保障局关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》结合广东省实际情况，广东省卫生健康委在省统一的《疾病分类与代码库(2019)》中新增了5个新冠病毒感染编码，与国家编码一一对应，分别是：

U07.100:2019冠状病毒病，统计代码；

U07.101：新型冠状病毒肺炎，适用于确诊新型冠状病毒肺炎住院患者，为主诊代码；

U07.102：新型冠状病毒感染，适用于确诊感染住院患者(不包括新型冠状病毒肺炎)，为主诊代码；

U07.103：新型冠状病毒肺炎临床诊断病历，适用于湖北省等地新型冠状病毒肺炎临床诊断病例住院患者，为主诊代码；

Z03.804新型冠状病毒肺炎疑似病例，适用于新型冠状病毒肺炎疑似病例住院患者，不可做主诊，在其他诊断标注使用。

3 病历的运行管理

3.1 临床科室的产生和保管

新冠肺炎患者的病历资料极为重要，因此临床科室要做好特殊病历的登记并由专人集中管理，避免遗失，保证病历的完整性。而新冠病毒存在接触传播的可能性[5]，临床科室特别是隔离病房应在指定的清洁区域打印病历、保管纸质病历，并定期消毒。而隔离病房涉及病人签字、授权和未纳入电子病历系统的特殊检查报告等需接触患者的病历资料，医院引进了智能运输机器人“欢乐颂”，穿梭于病房和消毒房之间，减少交叉感染。

3.2 归档交接

临床科室对病历消毒后，由病案科专人上门逐份扫描病历条形码进行签收归档，与临床科室核对签收的病历份数并签字确认。病案科专人将回收的病历运送至病案科指定消毒房。对新冠病毒感染患者的病历，要加以区分并单独消毒、放置。在交接病历时，病历移交人员和病历回收人员应佩戴好一次性帽子、口罩和塑胶手套等防护用品，做好自身防护，避免院内交叉感染。

3.3 消毒存储

根据新型冠状病毒的传播途径和病原学特点，临床病区病历管理负责人和病案科工作者需在各个环节对纸质病历进行消毒，即出病区病案消毒、病案送交病案科前的消毒以及整个人员环境的消毒。回收病历人员分为回收普通病房和隔离病房两类，普通病房回收完毕放入固定消毒房对病历及回收人员工衣进行消毒。应急病房病历回收完毕，放入另外一间专用消毒房消毒。病案科工作人员不可避免的会接触临床病区医务工作者和临床送交的纸质病历，因此新型冠状病毒感染患者的病历的签收、整理和质控人员都应该做好自身防护，工作期间戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用酒精擦拭经常手经常触摸的随身物品。对新型冠状病毒肺炎病案的管理要做到安全有序，病案管理人员具有安全观念防护意识，做好管理病案工作。病案科每天勤打扫清洁，定期消毒，对于鼠标、键盘等常用物品定时用含氯消毒水擦拭消毒。工作期间采用喷洒空气消毒剂对大环境实时消毒。下班时间采用紫外线、臭氧消毒机等对整个办公区域及纸质病历存储区域进行消毒，并注意保持开窗和通风。病历复印窗口患者等待区每晚应定时消毒。

3.4 借阅复印

大力推广微信线上办理，减少病人在病案科不必要的聚集。临床科室及时书写病历，病案科及时数字化，利用数字化存储的病案进行复印，减少对纸质病历的反复接触。对于未及时归档的病历，做好与患者的沟通，打印电子病历或仅提供首页和出院小结，进一步降低因人员流动造成的感染风险。

4 总 结

广东省某新冠肺炎定点救治医院提出疫情期间针对新冠肺炎病历的管理方案，病历书写注意保证准确性、及时性、完整性，特别是流行病学史；病历编码严格按照现阶段的国家规定进行，保证病历信息的数据化转换和应用；病历运行管理注意寻找并杜绝因病历管理不善而导致疫情院内扩散的因素，建立从病历的产生、保管、运输到归档的正确管理流程，纸质病历运输全流程必须做到密封和消毒，同时要做好个人及病案管理统计科工作环境消毒防护，防止疫情在医院内交叉感染，为特殊时期住院病案管理及院内疫情防控提供参考。