洪钟源 黄中强 邓怀东 罗文辉 吴旭辉

东莞市中医院骨科(东莞 523000)

前交叉韧带损伤(anterior crueiate ligament，ACL)通常是由高速运动或身体碰撞所致，手术治疗是其首选治疗措施，其中以关节镜下前交叉韧带重建术效果最为显著，可改善患者膝关节功能。有研究指出ACL损伤早期患者关节腔内积血不利于术前关节镜检查，易因肿胀、炎症反应等增加关节镜下前交叉韧带重建术难度[1]。但也有研究提到，随着发病时间的增加，ACL损伤患者并发症风险也相应增高，整个手术治疗周期会被延长[2]。虽然关节镜下前交叉韧带重建术已被广泛应用于膝关节ACL损失治疗中，但目前临床对于关节镜下前交叉韧带重建术最佳手术时机仍旧存在争议。因此，本文旨在探讨早、晚期行关节镜下前交叉韧带重建术对ACL损伤的临床疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年12月—2019年12月收治的100例ACL损伤患者，根据不同手术治疗时间分为早期重建组(54例)和晚期重建组(46例)。其中晚期重建组男29例，女17例，年龄16～52岁，平均年龄(26.19±6.71)岁；受伤侧：左29例，右17例。早期重建组男32例，女22例，年龄18～50岁，平均年龄(25.84±5.47)岁；受伤侧：左30例，右24例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：经MRI影像学检查确诊为单纯ACL损伤；年龄≥18周岁；②排除标准：伴有同侧膝关节手术史者；肝肾功能严重障碍患者；伴有同侧长骨损伤者。

1.3 手术方法

两组均行关节镜下前交叉韧带重建术。早期重建组于3周内进行手术治疗，晚期重建组于4～12周内进行手术治疗。

腰硬联合麻醉满意后，常规膝消毒铺巾，驱血，大腿根部扎气囊止血带充气止血，患者屈膝90°，确定胫骨结节内后侧1.5～2 cm位置，作长约2.0 cm切口，暴露鹅掌腱，分离后取腱器取出半腱肌腱、股薄肌腱，修理肌腱后分别将两肌腱两端用2号涤纶编织线编织3 cm，然后将两肌腱分别对折合并成4股，测量直径后备用。常规作关节镜前内和前外侧入路，插入关节镜并刨除部分遮挡视野的滑膜组织，整修缝合受损半月板等其他合并伤，保留部分ACL残端。屈曲膝关节110°，通过前内侧关节镜入路置入股骨骨道定位器，定位于股骨外髁内壁10点(1点)半处的后缘，钻制股骨粗细骨道。屈曲膝关节90°，前内入路插入胫骨瞄准器定位于前交叉韧带胫骨止点足印区中央，按与胫骨平台面成45°与矢状面成25°钻入导针作胫骨骨道导向，钻制胫骨骨道。选择一Endobutton与移植肌腱联结经胫骨隧道通过关节腔拉入股骨隧道，拉出股骨外侧皮质翻转后拉紧固定，在屈膝30°位将胫骨平台后推，拉紧移植肌腱，骨道外口用吸收挤压螺钉固定，检查伸直位时髁间窝有无撞击及移植肌腱位置、张力情况，常规缝合伤口各层，加压包扎，佩戴膝关节支具。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节功能评分 术后门诊、电话随访14周，利用Lysholm膝关节评分[3]及国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评估表[4]评价术前、术后患者膝关节功能。分值越高，提示患者膝关节功能改善效果佳。

1.4.2 膝关节活动度及肌力情况 经NEO-Smart可穿戴关节活动测量仪(北京医迈科技有限公司)测量患者术前、术后14周膝关节屈曲受限角度及伸膝受限角度，同时对术前、术后2、4、8周的患膝屈曲角度进行测量记录。经皮尺对患侧髌骨上5～10 cm处大腿周径测量，计算萎缩指数。萎缩指数=(健侧大腿周径-患侧大腿周径)/健侧大腿周径。萎缩指数越低，提示肌力越佳。

1.4.3 围术期临床指标 记录患者术后疼痛消除时间、关节恢复正常时间及肿胀消除时间。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组术后随访分析

两组患者术后均无早期并发症发生，手术切口均Ⅰ期愈合。随访期间两组均未发生移植物失效、供区不适等情况，均未出现膝关节屈伸活动受限情况，MRI检查结果显示移植物生存良好，张力、走行无异常。见图1～4。

2.2 两组术前及术后14周Lysholm及IKDC评分比较

两组术后14周Lysholm及IKDC评分较治疗前升高(P<0.05)；早期重建组术后14周Lysholm及IKDC评分与晚期重建组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组术前及术后14周膝关节活动度及肌力情况比较

两组术后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎缩指数较治疗前降低(P<0.05)；早期重建组术后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎缩指数与晚期重建组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

图1 术前MR

图2 术后MRI

图3 术后14周膝关节屈伸功能

图4 术后14周膝关节屈伸功能注：图1- 2为MRI图，见右膝ACL断裂，图3- 4为术后14周膝关节屈伸，情况良好

表2 两组术前及术后14周Lysholm及IKDC评分比较

表3 两组术前及术后14周膝关节活动度及肌力情况比较

2.4 两组不同时间段患膝屈曲角度比较

早期重建组术前及术后2、4、8周的患膝屈曲角度与晚期重建组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不同时间段患膝屈曲角度比较

2.5 两组围术期临床指标比较

早期重建组疼痛消除时间、肿胀消除时间及关节恢复正常时间长于晚期重建组(P<0.05)。见表5。

表5 两组围术期临床指标比较

3 讨 论

膝关节前交叉韧带维护着人体膝关节稳定性，一旦出现断裂损伤会影响膝关节功能，不利于患者正常生活。高强度运动人员为ACL损伤常见发生群体，近年来其发生率呈上升趋势[5]。关节镜下前交叉韧带重建术是公认的ACL最佳治疗措施，不同手术治疗时机对ACL损伤造成的影响不同，临床上对于ACL损伤何时进行修复尚缺乏明确标准，且关于早、晚期行关节镜下前交叉韧带重建术的临床效果仍存在争议[6]。

本研究结果中，早、晚期重建组术后14周Lysholm及IKDC评分低于术前，但早期重建组术后14周Lysholm及IKDC评分较晚期重建组无明显变化，提示不同手术时机实施关节镜下前交叉韧带重建术，均可改善ACL损伤患者膝关节功能，与黄晖[7]等研究结果一致。临床实践中早期行重建术治疗患者关节腔内积血不利于术前关节镜诊断，且部分患者术后短期内剧烈疼痛及严重肿胀发生风险会增加，而早期行重建术可降低半月板损伤、软骨磨损等并发症发生率，有助于改善患者术后预后[8]。而对于晚期行重建术治疗患者，术前接受关节镜检查的视野更加清晰，术后短期内发生剧烈疼痛、肿胀的程度减轻，但患者出现继发性关节结构损伤的机率相应提高，治疗周期要长于早期患者[9]。虽然不同手术治疗时机存在一定的优缺点，但二者均可有效改善ACL损伤患者膝关节功能，帮助其恢复正常生活。

膝关节僵硬是ACL重建术后常见的临床症状之一，有研究表明，早期行ACL重建术会提高患者膝关节僵硬发生率，可能与手术时机对术后关节纤维化的影响有关[10]。也有研究表明，在ACL损伤3周内行重建术有助于膝关节稳定性的恢复，并可避免关节粘连[11- 12]。本研究中，早期重建组术后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎缩指数较晚期重建组无明显变化，提示早、晚期关节镜下前交叉韧带重建术均有助于恢复患者膝关节稳定性，且可避免关节粘连，改善患者屈曲、伸膝受限角度，降低萎缩指数。本研究中，早、晚期行关节镜下前交叉韧带重建术的患者，其膝关节活动度与肌力情况对比无明显变化，可能与本研究所选样本量过低等因素有关。

本研究结果中，早期重建组术前及术后2、4、8周的患膝屈曲角度较晚期重建组无明显变化，提示不同手术治疗时机行关节镜下前交叉韧带重建术均可提高ACL损伤患者患膝屈膝角度，对患者膝关节功能恢复有一定作用。关节镜下前交叉韧带重建术能保留膝关节功能，较好恢复膝关节稳定性，减少半月板等继发性损伤发生率[13- 14]。虽选择不同时机开展手术治疗，但手术操作方式一致，均经关节镜实施手术，利于关节腔内探查，可明确解剖位置，且术中保留残端有利于自体肌腱再血管化及本体感觉构建，可促进术后恢复膝关节稳定性，改善膝关节功能。

本次研究中，早期重建组术后疼痛、肿胀消失时间及关节恢复正常时间均长于晚期重建组，提示晚期关节镜下前交叉韧带重建术可加速ACL损伤患者术后康复进程。当人体受到创伤后会发生一系列应激反应，激发炎性因子，造成炎症反应，用以抵抗机体所受创伤[15]。持续性、高强度的系统性炎症反应会引起疼痛感，关节镜下前交叉韧带重建术手术切口虽较小，对患者机体造成的创伤性较低，但仍属侵入性操作。早期患者实施ACL重建术会加剧原本损伤，促使患者疼痛程度加重，进一步加剧消退的炎症反应，延长肿胀持续时间，导致患者术后关节康复进程较慢。而选择患者患膝脓肿、关节腔内积血等症状有一定消退、减缓后实施ACL重建术，可减轻炎症反应，改善短期内患膝疼痛、肿胀程度，加速术后康复。

综上所述，早、晚期关节镜下前交叉韧带重建术对ACL损伤患者疗效相近，但行晚期关节镜下前交叉韧带重建术的ACL损伤患者，其术后康复效果显著，临床应结合患者实际情况，合理选择手术治疗时间。