康思宇

卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve,DOR)是指女性在非正常围绝经期年龄过早出现有效卵泡数量减少或质量下降，无法正常排卵或稀发排卵，进而导致女性生育能力降低。可以表现为月经稀发甚至闭经、不孕，可提早出现类似围绝经期症状，如潮热、盗汗、情绪激动、骨质疏松等。实验室检查可以发现血清促卵泡素 (FSH)升高和雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素(INHB)水平下降[1]，若不及时干预，有可能会在1～6年内发展为卵巢早衰[2](Premature ovarian failure,POF)。

1 病因病机

现代人诸多不良生活方式如熬夜、精神压力过大以及反复流产等因素，致使肾中精气亏损，而出现绝经、不孕等症状，最终发生卵巢功能的过早耗竭。根据卵巢储备功能下降的临床表现，可以发现该病可涉及中医中的月经病类如“月经量少”“闭经”，另有“经断前后诸证”“不孕” 等多个妇科疾病范畴。中医学最经典最早的关于女性月经的论述出自《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科·调经》又云：“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸。”《医学正传》云：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸。”由此可见，中医理论中“肾”的概念在女性月经、孕育生理方面起着基础作用。

现代临床医家也大多认为肾虚是该病的主要病因病机，以补肾为基本法治疗卵巢储备功能下降。齐聪认为卵巢储备功能下降以肾虚为主，治疗以补肾为主，兼顾健脾、活血、益气养阴之法[3]。吴献群[4]认为肾虚血瘀是卵巢储备功能下降患者的主要病机，患者辨证以肾虚为本，血瘀为标。也有学者提出[5]五脏之间生克制化的密切关系，脏腑功能失常使肾精气无法化生，最终导致了卵巢功能衰退的发生。曾倩教授[6]同样认为本病以肾虚为本，但偏重于肾阴精不足，同时认为与肝、脾关系也密不可分，治疗上应以三脏并重，以肾为主。陈惠侬教授[7]治疗卵巢储备功能下降以补肾为本，治以养阴清热，兼顾调理心肝脾气血。又有学者[8]基于“阳明”理论提出通过调节脾胃功能促进卵巢功能的恢复。

2 中医治疗

2.1 中药口服法中药口服治疗卵巢储备功能下降可以调节月经周期，改善激素水平，并且有医者根据月经周期分期论治，也有在口服中药基础上加西药综合治疗，另有学者将膏方作为“治未病”改善卵巢功能的治疗选择。孙晓慧[9]应用补肾调经方治疗卵巢储备功能下降发现其在缓解患者症状、改善性激素水平上是有效的。江涵等[10]对卵巢储备功能下降患者应用毓麟珠加减治疗，发现在调节月经、改善症状和提高激素水平上与西药疗效相当。李晓等[11]用调经种玉丸治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降,同样在调节月经、改善激素水平等方面有效。付继峰[12]对患者予中药调经膏滋治疗，总有效率88.10%,1年内妊娠率20.95%，FSH、LH、E2水平治疗后与治疗前比较差异有统计学意义。临床有学者根据月经的排泄及月经周期的阴阳消长特点用药治疗。如毕丽娟等[13]将卵巢储备功能下降的患者分为分期论治组和对照组，用药治疗后2组总有效率分别为85%、60%，治疗后发现在月经周期、激素水平上均有变化，且治疗组高于对照组。也有在口服西药基础上加中药治疗，如应敏丽等[14]将DOR患者随机分为治疗组(口服克龄蒙基础上加中药调周方药)和对照组(口服克龄蒙片)，治疗后2组FSH、LH、E2水平均较治疗前明显改善，2组卵巢动脉血流较治疗前均有改变。膏方作为中医传统治法，药力缓和，作用持久，服用方便，不仅能够调理身体，兼有养生之功。研究者[15]发现补肾健脾膏方配合西药芬吗通治疗DOR，在调整月经情况及改善临床症状、改善激素水平、增加卵巢体积、窦卵泡数量水平方面明显优于单纯西药组。徐碧红等[16]发现补肾调经膏方能明显地改善肾虚型患者临床症状、降低FSH水平、提高E2水平。总之，中药治疗卵巢功能下降可以从改善症状、调节激素等多方面切入，剂型上有汤剂、丸散、膏方等多种选择，但大多都是在补肾基础之上实施的。中医中药治疗不仅对患者激素水平和月经周期的调节疗效显著，张慧霞[17]发现运用补肾活血促卵方能促排卵和促进内膜生长。并且有临床发现黄连阿胶汤加味方与人工周期联合应用治疗DOR能改善性激素水平,并能促进排卵[18]。齐氏养卵方(鹿角片 9 g，黄芪 18 g，菟丝子 15 g， 巴戟天 15 g，党参 15 g，白术 9 g，肉苁蓉 15 g，白芍 9 g， 炙甘草 6 g)能够提高IVF-ET中的卵巢反应性[19]。左归丸加减可提高DOR肾阴虚证不孕患者IVF-ET成功率[20]。这说明中医中药对治疗卵巢储备功能下降导致的不孕是有效果的。在预防并发症方面，激素替代疗法联合中药更加有效。王大庆[21]采用补肾健脾汤联合激素疗法治疗后发现患者的骨密度值和骨代谢指标的水平比治疗前有显著升高，并且治疗组骨代谢指标CT水平高于对照组。

2.2 针灸疗法

2.2.1 针刺疗法针刺疗法是在中医理论基础上通过针刺不同的穴位及经络，调节人体阴阳，推动阴阳转化，使胞宫定期藏泄，以恢复卵巢功能。李晓彤等[22]将卵巢储备功能减退的两大病因归为肾精亏虚和冲任失调，提出了针灸“分期论治”的治疗策略(月经期：百会、三阴交、地机、太溪、十七椎、次髎。经后期：百会、中脘、气海、关元、天枢、血海、归来、太溪。经间期：百会、关元、大赫、卵巢、肾俞、次髎、复溜、太冲。经前期：天枢、中脘、大赫、复溜，加关元、气海、足三里)。唐文龙等[23]将阴阳两虚型卵巢储备功能下降患者96例随机分为针刺组(排刺任脉、肾经、脾经、膀胱经)与西药组(口服克龄蒙)，治疗后2组患者的临床症状均明显改善，2组患者的血清FSH、LH、E2治疗后较治疗前明显改善。并且有临床发现应用针刺和穴位埋线调理冲任对DOR患者性激素水平的改善也是有效的[24]。此外，电针/经皮穴位电刺激技术在诱导排卵、取卵镇痛、治疗卵巢储备功能减退、改善子宫内膜容受性或胚胎种植等方面具有重要作用[25]。吴嫣等[26]应用仙菟河车方配合电针治疗，治疗后治疗组子宫内膜增厚程度较对照组更甚。这说明中药联合针刺在改善患者子宫内膜厚度上同样有效。

2.2.2 灸法灸法不仅可以改善卵巢储备功能下降患者的症状，还可以延缓卵巢功能减退，改善激素水平，提高生活质量。艾灸也具有重要的养生保健的意义。田海燕等[27]对患者进行针刺、电针、热敏灸综合治疗，治疗后患者潮热盗汗等症状较前改善。沈洁等[28]选取肾俞穴用灸法治疗干预，发现受试者治疗后AMH、E2水平提高。更有研究发现灸法联合中药效果更佳，例如补肾调周法联合腧穴热敏灸可提高受孕率,改善症状和血清性激素水平[29]。

2.2.3 埋线疗法埋线法的理论基础是中医经络腧穴学说，其治疗方法简单并且其在改善患者症状、调节激素水平方面的作用不容小觑。边心会等[30]将患者分为治疗组予穴位埋线治疗，选取关元、中极、归来、三阴交(脾肾两虚者加足三里，肾虚肝郁者加太冲，肾虚血瘀者加血海)和背俞穴(肝俞、脾俞、肾俞)，对照组采用西医激素替代疗法，治疗后激素水平改善，子宫内膜厚度增加。牟菁等[31]对患者进行穴位埋线治疗(穴位选择天枢、足三里、关元、子宫、三阴交)，治疗后患者的改良 Kupperman 症候群评分均较治疗前下降。

由以上临床治疗的中医辨证选穴可以看出，无论针刺、艾灸还是埋线法，选取补肾作用的腧穴仍然是治疗的中心。

2.3 其他治疗法在中药人工周期治疗基础上加用扶阳罐疗法(集温刮、温灸、走罐、热疗、推拿、红外线、磁疗 7 项功能)，治疗后窦卵泡数较治疗前增加，且效果优于单纯人工周期治疗[32]。采用中药周期疗法联合耳穴压豆(耳穴压豆选择心、肾、卵巢对应耳穴, 再选择交感、皮质下、神门、下丘脑等耳穴)治疗卵巢储备功能下降具有显著的疗效[33]。并且有临床发现[34]中药序贯周期联合电针治疗脾肾两虚型卵巢储备功能下降疗效亦佳。曹俊红[35]对DOR患者实施身心同治方案，即在应用养阴舒肝胶囊治疗的基础上给予中医情志治疗，治疗总有效率92.9%。同样有研究发现采用中医心身同治的方式,使患者保持良好心态同样有助于治疗[36]。中医体质因素也在疾病的发生、发展、转归及防治中起着十分重要的作用。在同样的生活环境中，DOR具有一定的人群易感性，因此认为其发生可能与体质类型有关。有不少学者[37]从中医体质角度对卵巢储备功能下降的患者进行了调查分析，卵巢储备功能下降的体质类型中，阳虚质、气郁质、阴虚质明显高于其他体质类型。从 DOR发展到POF需要一个过程，面对有与DOR症状相关的患者的主诉，可以早期从体质因素着手，通过改变生活方式和药物治疗，结合中医养生保健方法对其进行干预，改善体质的偏性，尽可能延缓甚至预防卵巢功能的衰退，就能达到中医“治未病”的目的。

3 结语

现代临床医家多以补肾为基本法治疗卵巢储备功能下降且疗效显著。而中医动物实验研究[38]也发现补肾益冲丸对造模大鼠的 FSH、LH、E2有改善作用，促进卵巢功能的恢复，并且早期运用左归丸、右归丸能上调 POF 大鼠卵巢 GDF-9 mRNA 的表达，而卵泡的生长和闭锁主要依赖于GDF-9 mRNA，该基因的表达对维持正常的卵巢生理功能起重要作用[39]。另外，朱程芬等[40]发现补肾益冲抗衰汤能够改善卵巢储备功能下降大鼠性激素水平，升高AMH、INHB 水平，并减少闭锁卵泡。

总之，临床以补肾法治疗卵巢储备功能下降疗效显著，并且以补肾为基本法对改善大鼠性激素水平、提高卵泡数量与质量、改善卵巢功能等方面确有成效，这也与中医理论中“肾主生殖”的理论基础相一致。但目前卵巢储备功能下降的病因、病机和治疗还在不断探索中，西医在治疗方面目前主要以激素替代疗法(HRT)、促排卵、胚胎移植为主，其不良作用也不可忽视。而中医疗法多种多样，无论单纯口服中药、针刺治疗，甚至电针、埋线等治疗，还是中药联合针灸、情志等综合治疗，相对安全、不良作用小，其在调节月经周期、改善相关症状等方面的疗效不可忽视，但目前外敷法、穴位注射、拔罐等其他具有中医特色的疗法在DOR治疗上的应用也有待进一步实践。而如何进一步发挥中医多种治疗方法的优势，如何将其根据患者自身特点有效结合起来进行综合治疗也待进一步践行。