谢凯微，王中原，韦 理，周子平

（广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530200）

梨状肌综合征（piriformis syndrome，PS）是因梨状肌损伤、结构变异等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩，导致坐骨神经及血管受压所出现的一系列症状。小针刀治疗PS 操作简单，安全性较高，主要作用于损伤的软组织，可以松解粘连的病变组织，达到缓解痉挛、止痛作用，疗效显著［1-2］，但由于多种因素的影响，有时无法达到预期疗效。本文通过收集近年文献，对小针刀治疗PS 的影响因素进行综述，为提高临床疗效提供参考。

1 梨状肌解剖位置

梨状肌起于骶前孔之间的骨面及骶前孔延伸的沟上，髂骨臀面近髂后下棘处，以及邻近的骶髂关节囊，沿着骨盆壁向外、下行，穿过坐骨大孔，止于股骨大转子的上缘，坐骨神经穿过坐骨大孔行走于梨状肌下方，因此梨状肌病变常引起坐骨神经相关症状，而且生理上变异也常引起PS。部分人的梨状肌与臀中肌或臀小肌没有明显间隔，腓总神经从此肌肉中经过，则容易导致神经受压。王辉［3］提到坐骨神经与梨状肌解剖位置发生生理性变异是引起PS 的基础，在30 组标本共60 侧的位置关系中，有12 侧发生生理性变异，坐骨神经在穿过骨盆坐骨大孔前提前分支，腓总神经、胫神经穿经梨状肌上孔或者梨状肌肌腹等不同部位而发生位置变异，容易导致坐骨神经受压迫或刺激。张栋等［4］从MRI角度观察梨状肌综合征患者坐骨神经的改变，提出坐骨神经通常是从梨状肌下孔出盆，解剖变异后会从梨状肌上孔或梨状肌中穿过。KONSTANTINOS 等［5］对147 例（294 个肢体）人体标本臀部进行解剖，共有6.4%的受检肢体存在生理性变异情况，其中约4.1%（12 个肢体）双侧梨状肌下方有腓总神经、胫神经通过；1个肢体（0.3%）的腓总神经变异在梨状肌上方和胫神经上方；1个肢体（0.3%）有2条神经（腓总神经、胫神经）都穿过了梨状肌；1 个肢体（0.3%）中有2 条神经通过梨状肌上方；4 个肢体（1.4%）呈现未分类的解剖变异。由此可见，梨状肌的解剖与坐骨神经存在密切的关系［6］，生理变异因素是引起PS 的原因之一，在一定程度影响了针刀的疗效，因此治疗前应该考虑梨状肌与坐骨神经的位置变异。

2 误 诊

脊髓神经根背支卡压的患者，如腰椎间盘突出症患者合并PS［7］，治疗前PS 往往被覆盖或忽略。蒋光元等［8］收集526 例腰椎间盘突出症患者的资料，发现78 例合并有PS，448 例无明显PS 症状者，可见腰椎间盘突出症合并PS 的患者并不少见。蔡志扬等［9］报告了PS误诊为腰椎间盘突出症患者1例的具体情况，患者为右侧臀部疼痛及下肢疼痛，查体见“4”字征阳性，右侧直腿抬高试验30°阳性，以腰椎间盘突出症对症治疗1 周疗效不明显，后行MRI 检查诊断为PS。临床上此类病例并不少见，若考虑不周易导致误诊。PS症状与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症症状相似，极易混淆［10-11］，在诊断时，对以腰腿痛为主诉的初诊患者，多数医生习惯性地首先想到腰椎间盘突出症，而PS被误诊。李建辉［12］回顾分析了150 例误诊误治的PS 病例，其中误诊为腰椎间盘突出症79 例，坐骨神经痛62 例，腰椎椎管狭窄症9例。刘亚林［13］回顾分析误诊为腰椎间盘突出症的23 例PS 患者，症状都具有臀腿麻痛，予相关手法推拿、牵引等非手术治疗，疗效欠佳，予PS 对症治疗后基本治愈。吴建等［14］分析了误诊为PS 的21 例患者，其中患者臀部疼痛、梨状肌体表投影压痛21 例，初步诊断为PS，最后确诊为腰椎间盘突出症9例，盆腔炎、附件炎6 例，股骨头坏死1 例，骶髂关节结核1例，强直性脊柱炎1例，糖尿病性腰神经丛病3例。

3 手术操作

小针刀治疗PS 操作过程中，如果对患者围手术期不够重视，或者手术前未能了解患者对手术的耐受程度，也可能导致意外。吴清华［15］报道的1 例医案，患者行小针刀术后，被家属背去做牵引治疗，因胸内压增高而导致心跳骤停。小针刀治疗PS 时需精准定位于安全区［16］，即臀上神经最下支的体表投影与大转子外侧最凸点之间形成了一个扇形区域，偏离该区域行小针刀术可能引起神经、血管损伤。陆莹等［17］用针刀行神经触激术治疗PS，触激神经时的反应往往是一过性的，接触或贴近相关神经时可激发，但需手法轻柔，避免上下提插和旋转。陈庆美［18］使用针刀治疗PS 60 例，提出操作时要达到适当的剥离粘连组织的麻电感，并非感受强烈麻电感并下传下肢，此时是针刀触及坐骨神经，不可强行针刀松解，否则可能会伤及神经。姜纪铭［19］采用针刀治疗PS，参考临床实践指南推荐方案提出，当针刀进入梨状肌病变部位时，有明显酸麻胀感，只做刀体“一”字型摆动的顿性松解，以免损伤神经和血管。

4 心理因素

小针刀是介于手术与保守治疗之间的微创疗法，部分患者对针刀有焦虑、恐惧等心理，在一定程度上影响手术者的操作，从而影响疗效，因此治疗前应对患者的心理进行评估。研究表明，3种疼痛信念即将疼痛灾难化（对疼痛的一种夸张、消极的解释）、恐惧回避（认为所有活动都应避免以减轻疼痛）和对康复的较低期望，已被证实会使患者面临预后不良的风险［20］。雒生梅等［21］在行小针刀前对实验组患者进行心理干预，建立良好的医患沟通，对症心理疏导，结果患者仅有轻微的抵触和不良情绪；而对照组患者基本存在紧张、焦虑、恐惧等情绪；发现采取积极有效的心理干预措施，可以提高患者对小针刀术的认知水平，让患者愉快地接受手术，减轻产生躯体性及心理性应激反应，缩短了手术时间，提高了小针刀疗效。邹学敏等［22］观察发现，安神类音乐可以降低小针刀术患者的焦虑作用，减少小针刀可能引起的不利因素，消除医疗环境对患者的刺激。

5 小 结

针刀治疗PS 疗效好，但也受到诸多因素影响，手术者在施行针刀术时应该全面综合分析。诊断时须与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病鉴别，治疗时应充分考虑解剖因素和患者心理因素。在正常使用小针刀的情况下，治疗过程中极少出现神经损伤、血肿等不良反应［23］，对于以PS 为代表的软组织损伤并以神经卡压为表现的疾病，临床上多用针刀触激神经，以达到人体动态平衡。中医学理论是针刀学的基础，从中医思维把握针刀学刺激量［24］，会达到事半功倍的效果。此外，功能锻炼有助于PS 患者的预后，可促进血液循环，减少肌肉萎缩发生，锻炼中应避免髋关节的旋转。