梁 幸

（柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

阳痿是指男子阴茎不能勃起，或勃起不坚，或中途疲软以致不能正常地在阴道内射精的一种病症。古代医家多认为本病病机在于肾虚，以从肾论治为主，现代学者对此观点不一，从心、肝、脾、肺、肾各脏或多脏辨证论治的均有，其中影响力较大的为秦国政教授的“肝郁、血瘀、肾虚”观点［1］。笔者受其启发，认为肝郁即为气机失调，血瘀为营血失和，由此领悟到气血的失调对阳痿发病影响很大，同时笔者通过观察柳州地区患者的症状和生活饮食习惯，认识到本病患者气的功能存在明显失调，大多数阳痿患者都伴随有困倦乏力、汗多、夜尿的症状，而后运用气血津液辨证治疗本病获得满意的疗效，现本文举验案两则以供参考。

1 气血两虚证

患者，男，38 岁，2019 年5 月26 日初诊。主诉:勃起不坚3 年。患者3 年来因长期频繁手淫渐致勃起不坚，房事时有勃起反应，但不能插入阴道，无晨勃，性欲一般，腰酸痛无力，动则汗多，困倦，夜尿1～3 次，纳眠可，大便调，舌红，苔薄，脉沉。患者身材偏瘦小，面色青暗，双眼无神，精神差，言语清晰，第二性征发育正常，外生殖器发育正常。既往无糖尿病、高血压及肝肾疾病病史。中医诊断:阳痿；证型:气血两虚兼肾精亏虚证。治法:补益气血，益肾填精。处方用药:党参20 g，白术30 g，黄芪30 g，升麻30 g，陈皮10 g，当归15 g，白芍30 g，茯苓30 g，仙茅15 g，盐菟丝子30 g，盐沙苑子30 g，金樱子肉50 g，北柴胡10 g，天花粉20 g。7剂，每日1剂，医院代煎，水煎至400 ml，分早晚两次温服。6 月2 日二诊:患者精神转佳，腰痛减轻，汗出减少，夜尿1 次，勃起未见改善，近几日因家庭事务繁琐，情绪不畅，纳眠可，大便调，舌淡红，苔白，脉细。处方用药:原方去天花粉加醋香附10 g、醋郁金15 g。7 剂，煎服方法同前。6 月9 日三诊:患者腰痛不明显，无夜尿，汗已不多，勃起未见好转，舌红，苔黄，脉滑。处方用药:上方去醋香附、醋郁金、菟丝子、沙苑子、金樱子，加细辛5 g、秦艽15 g、荆芥15 g、钩藤10 g，白芍减至20 g，茯苓减至20 g，仙茅减至10 g。7剂，煎服方法同前。6月16 日四诊:患者夜间勃起增多，硬度欠坚，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。守上方7 剂，煎服方法同前。6 月23 日五诊:患者晨勃增多，硬度欠坚，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄脉细。处方用药:白术15 g，茯苓30 g，红参9 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，丹参10 g，当归15 g，白芍30 g，仙茅15 g，酒黄精15 g，锁阳15 g，大血藤30 g，川芎10 g，山茱萸15 g。7剂，煎服方法同前。6月30日六诊:患者勃起增多，不坚，持续时间短，舌红苔薄脉细。守上方7 剂，煎服方法同前。7 月7 日七诊:患者勃起硬度可，可完成房事，射精快，约1 min，舌淡红，苔薄白，脉细。继予上方10剂，煎服方法同前。2019年9月20日电话回访，患者已停药2 个月余，对目前的勃起硬度和射精时间均满意。

按：气为血之帅，阴茎勃起由心志欲望先动，气至而后血充，射精后，性欲聚降，气散血退而阴茎疲软。由此可见，从勃起的启动至疲软，气先于血，且贯穿勃起的整个过程。《素问·逆调论》曰∶“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用。”气虚则会导致勃起不坚或中途疲软而不持久。汗来自于营血，因卫气不固而出于表，汗出过多则易耗伤阴血。《灵枢·营卫生会篇》云:“血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”在生理上，阴茎勃起是因阴茎海绵窦扩张充血，血虚则充血不足，勃起硬度不坚，故血虚会直接导致勃起障碍。

益气需温阳补中、滋阴血，首先气虚则运化乏力，津液易聚而成湿，湿为阴邪，易伤阳气；其次血为气之母，气血相互化生有赖于阳气的推动；另外，《素问·阴阳应象大论》云“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”，欲生气，需有少火，故气虚者需温阳。虽然人体的气源自于脾、肺、肾，但脾胃为后天之本，脾胃消化水谷化生精微物质，再将这些精微物质运化输布至五脏六腑，五脏六腑得其濡养而发挥正常生理功能，生成气血津液，以维持人体日常活动。《灵枢·营卫生会篇》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气”，《灵枢·五味篇》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏”，故调脾胃为益气之基。

气的运动方式为升降出入，在勃起的启动和持续过程中，需要气的升发以维持，而阴茎的疲软体现的是气的收敛。在阳痿的气虚证中，因气的升发无力而致勃起不坚，故欲增强气的升发，需适当调节气的收敛才有利于恢复气的正常生理功能，正如仲圣小青龙汤中细辛与五味共伍之意，只有恢复了气的升降出入正常生理功能，勃起才能得到有效的改善。故在治疗勃起功能障碍时，需同时调节气的升散和收敛。

本案患者因长期手淫出现以精神差、面色青暗、动则汗多、困倦等为表现的气血不足证，勃起不坚、腰酸痛无力、夜尿均反映出肾精不足，脉象沉亦应气血不足证，故治疗以补益气血、益肾填精为法。处方以补中益气汤为基础进行加减，加重升麻以强化气机的提升，加茯苓实脾，白芍益血，菟丝子、盐沙苑子、金樱子肉、仙茅益肾精，天花粉润金生水。笔者根据自已的临床经验认为仙茅促进勃起的功效较巴戟天、淫羊藿强；金樱子固精缩尿，有收敛肾气的作用。

二诊患者不适症状有所减轻，因情绪不畅故加香附、郁金疏肝理气活血，花粉寒凉不需久用。三诊患者不适症状进一步改善，脉象由细变滑，气机顺畅，去醋香附、醋郁金，去菟丝子、沙苑子、金樱子，白芍、茯苓、仙茅减量防止补益过盛而导致气血壅塞，细辛、秦艽、荆芥、钩藤均为辛散药，用以促进气的升发。四诊患者勃起功能改善，继续原方巩固。五诊患者出现晨勃增多，气的升发功能已恢复，气机已理顺，改用八珍汤加减以固本，用黄芪易四君汤中甘草加强益气，仙茅、黄精、锁阳、山茱萸益肾填精，丹参、大血藤活血。本案治疗上以益气养血为本，侧重于调气，除了调畅气机，还要恢复气的升降功能。

2 湿阻证

患者，男，42 岁，2019 年3 月17 日初诊。主诉:勃起欠坚半年。患者半年来无明显诱因下勃起逐渐欠坚，性欲减退，晨勃少，困倦乏力，纳眠可，小便调，大便烂，舌淡红、胖大，苔黄厚，脉滑，体形胖，精神可。否认糖尿病、高血压病史。中医诊断:阳痿；证型:湿阻证。治法:淡渗利湿，行气通络。处方用药:泽泻30 g，猪苓30，茯苓30 g，瞿麦30 g，苍术30 g，枳实15 g，威灵仙20 g，丹参30 g，路路通30 g，蛇床子15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，仙茅15 g。7 剂，每日1剂，医院代煎，水煎至400 ml，分早晚两次温服。3月24 日二诊:患者勃起和性欲均好转，纳眠可，二便调，舌淡红、胖大，苔黄，脉滑。守原方7 剂。3 月31日三诊:患者勃起硬度可，可完成房事，舌脉同前。继予原方7 剂。2019 年7 月7 日电话回访，停药后3个月，患者对性生活质量满意。

按：体胖之人多喜食肥甘，喜静而恶动，湿邪易从内生。湿一旦形成，常常阻滞经络，导致气血受阻、运行不畅致宗筋失养而勃起不坚，另外湿为阴邪，易伤阳气，男子房事以阳为用，阳气不足亦致勃起不坚。《素问·生气通天论》云“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，故湿邪可致男子不举。祛湿之法不外乎开鬼门，洁净府。湿在上者汗而发之，在中者温而散之，在下者利而祛之。阳虚之人，湿常兼有寒，治宜温阳祛湿；阴虚之人，湿常兼有热，治宜清热利湿。另外，因湿邪易阻滞经络导致经络不通，气血壅滞，故祛湿的同时需兼行气。

本案患者发病无明显诱因，但从患者体形肥胖和脉象滑，同时伴有困倦乏力和大便烂的症状，可以判断该患者湿重，故患者出现勃起欠坚和性欲减退考虑为湿邪阻滞气机所致，患者舌苔黄表明气机受阻而化热，并且阳气未伤，用药不宜过于温热，故当治以淡渗利湿，兼以行气通络。处方用五苓散加减，苍术易白术以燥湿行气，阳气未伤故去桂枝，加瞿麦利湿，加枳实、威灵仙、路路通行气通络，赤芍、牡丹皮、丹参凉血活血，蛇床子燥湿且能增强性欲，仙茅温肾壮阳促进勃起。本案用药以祛湿为主，兼以调节气血，气机复畅后，勃起功能随之恢复。

3 小 结

随着我国经济的日益发达和人们生活水平的不断提高，人们的体力劳作强度在不断降低，虚劳之疾本应随之减少，但在生活水平提高后人们的日常生活也发生了很大的变化，加班熬夜、废寝忘食地沉迷于电子娱乐以及酗酒、纵欲等等，这些生活上的不节制成为影响人们身体健康的潜在危险因素，精力和气血在慢慢地耗伤，睡眠不足和质量差又导致气血生成不足，身体逐渐变得虚弱。另一方面，在大众的理念中，盲目地认为“生命在于运动”，在体力和精力过度耗损并出现身体不适时，仍认为运动可以改善身体健康，殊不知却犯了虚虚之戒，而且人们的运动多不遵从气的生长收藏规律，不应四季天时和日出而作、日暮而息的原则，最后导致身体不但没有恢复健康，反而加快了疾病发生发展的步伐。故在当代阳痿的辨证中，气血不足证或气血亏虚证有增无减。另外，柳州地处西南，常年气温偏高，地气上蒸形成湿气，虚人易感之成疾，而壮实之人亦有不注重饮食均衡导致湿邪内生。

本文两则病案表明，气血虚和津液代谢异常均会影响气的升降功能，在处方用药上虽然一则是以补益气血为主，一则是以祛湿为主，但用药均有调畅气机，在恢复气的生理功能后患者勃起功能得以改善，由此可见，气的功能失调是导致阳痿的关键。另外，在气血津液辨证中，需要注意寒热的辨证，气血津液的虚实常伴随有寒热失调，纠正寒热失调能更有效地改善病情。