朱成林，徐 晶

（浙江中医药大学附属湖州中医院，浙江 湖州 313000）

指导 傅瑞阳

傅瑞阳系浙江省名中医、全国优秀中医临床人才、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作三十余年，尤擅运用经方诊疗骨伤科疾病，但不拘泥于经方，对伤寒经方有着自己独特的理解，大大拓展了经方在骨伤科疾病的应用领域。笔者有幸跟随傅师学习经方四年有余，受益匪浅，现总结傅师运用“血水相关”理论辨证诊治膝关节滑膜炎的临证经验，以供同道参考。

1 理论基础

《金匮要略·水气病脉症并治第十四》曰:“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”［1］本经文不仅阐述了妇人水气病发生的原因，而且也提出了“血不利则为水，水不去则生瘀”的“血水相关”理论，该理论最初用于指导妇科疾病的诊疗，后经众多医家的临床发挥，逐渐形成了化瘀利水法治疗水肿的理论。

傅师在总结前人经验的基础上更深入拓充了“血水相关”理论的临床范围。他认为“血不利”不单指妇人经血不通，也包括瘀血、离经之血凝滞机体，日久不去或血液循行不畅阻滞于脏腑经络等组织，从更广泛的意义来讲，所有不以正常状态停积于体内的血液均可称为“不利之血”，“水”也不单指水气病抑或后世论及的水肿，也可指体内水气、津液输布障碍所形成的病理状态。

一方面，血与水两者相互化生、相互依存。早在《灵枢·痈疽第八十一》中有云:“津液和调，变化而赤为血”［2］，津液散布全身，滋润皮毛肌肉，濡养各脏腑组织器官，滋养髓脑，滑润脉管，同时也是构成血液的基本物质。唐容川《血证论》曰:“血得气之变蒸，亦化而为水”［3］，血得气化，渗出脉外，化而为水。血与水均由水谷精微物质生化而来，共源而异流，故有“津血同源”之说，血行脉中，津液渗注于脉，借助血脉散布周身各脏腑组织，血液循行调和顺畅则无水液输布障碍；血液为津液中最为精微的物质，津液充足，血液得以滋养，乃可充盈脉管，血始循行全身。

另一方面，血与水两者彼此影响、互为因果。《金匮要略·水气病脉症并治第十四》云:“先病水，后经水断，名曰水分”“经水前断，后病水，名曰血分”，是有关血与水关系的最早论述，阳气不温，水湿不散，内停机体，气机升畅失职，经水不行则闭而为瘀，经闭血瘀，而后化水，水气不去则聚而为肿，此即为“血水相关”理论的雏形。后世《证治汇补·风肿瘀肿》言:“瘀肿皮肤光亮，现赤痕血缕，乃血化为水也”［4］，临床上常见的水肿一般由于血液循行不畅，气机升降失调，血液不能正常行于脉中，瘀血内生日久为水，水液聚集最终导致局部或全身水肿。何梦瑶《医碥·肿胀》亦云:“气、血、水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水肿随败者”［5］。唐容川《血证论》将这一学说发扬光大，详尽阐释了“血水相关”的理论，“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而不离乎水也”“血积既久，亦能化为痰水”。总的来说，水不去则化瘀，瘀不解则生水，是这一理论的核心思想，傅师认为血、水的概念不应仅仅局限于上述内容，仍需我们在临床实践中理解和发挥。

2 对膝关节滑膜炎病因病机的认识

膝关节是人体运动最频繁的关节，承重最多，体积最大，再加上其内复杂多样的结构及众多的软组织、韧带，导致劳损率和损伤率均处于较高的水平。膝关节滑膜炎是以关节疼痛、肿胀甚或畸形、关节积液及功能活动受限为主要临床表现的非感染性炎症，外伤、慢性劳损和退行性变均可引起滑膜炎，在所有人体关节中其发病率处于前列［6］。膝关节周围滑囊众多，与关节腔相通，因此在人体诸多关节中其滑膜面积最大，滑膜分泌润滑液滑利关节，在各种原因直接或间接影响下，滑膜受损伤引发无菌性炎症，在炎性因子的作用下滑膜分泌渗出液，当腔内的渗出液足够多时则导致膝关节肿胀。

本病属中医“筋伤”范畴，《张氏医通·诸痛门》记载“膝者，筋之府”［7］，认为膝关节总司经筋，是经筋疾病好发部位，《杂病源流犀烛》亦有记载“筋之总聚处则在于膝”［8］，膝伤则筋伤，筋伤则人不能行。中医认为跌扑损伤或风寒湿痹等邪气入侵膝关节，血脉受损，瘀血内结，气机不畅，津液阻滞，血水互结，停聚于膝关节，经筋无以濡养，不通则痛，故出现膝关节肿胀疼痛，功能活动受限，正如《血证论》所说“凡跌打未破皮者，其血坏损，伤其肌肉则肿痛”。究其根源，乃是瘀血内生，水湿停聚，两者互相为用，令病情缠绵难愈。傅师认为治病应当求本溯源，根据“血水相关”理论，活血以促水，利水以活血，以血水同治为主要治则，在化瘀利水的基础上辨证论治，或清热、或散寒、或补肝肾等等不一而足，同时还应注重标本缓急，瘀血为主者化瘀利水，水湿为甚者利水化瘀，只利水而不化瘀、只化瘀而不利水，均非其治，只有思虑周全，随证治之，才能效若桴鼓。

3 治疗经验

据上所述，结合多年的临床经验和历代医家的见解，傅师认为五苓散合桃红四物汤为治疗膝关节滑膜炎的基础合方。五苓散出自《伤寒论》，与此有关的条文达12 条之多，原本为膀胱气化不利之蓄水证而设立，傅师根据“血水相关”的理论，独取其祛湿利水的作用，用以缓解膝关节积液及其衍生症状肿胀，其意在活血须利水，水去血自行。桃红四物汤又称加味四物汤，本为妇女调经所立，傅师取其养血活血之功效，瘀去则水无以附生，血活则瘀不能，使瘀血祛、新血生，化瘀生新，新血生，经筋得以濡养，膝关节功能活动舒展。不管水病及血，还是血病及水，血与水总是相伴而生，互相影响，五苓散侧重于利水，桃红四物汤侧重于化瘀，因此两方相合，众药合用，共奏祛湿利水、养血活血之功效，诸症得消则疾病可愈。

此外，傅师又言，鉴于临床上病情复杂，症状繁芜，五苓散合桃红四物汤无法涵盖膝关节滑膜炎的所有证型，应在上述合方的基础上，以患者的具体症状、体征为根本出发点，辨证论治，湿重者加大利水的力量，血瘀明显者增强化瘀的功效。若患者膝关节红肿，热像明显，则予连翘、滑石、山栀等清利湿热；若患者膝关节皮色不变，触之不热，寒象明显，则予川草乌、干姜、附子等温热散寒；若患者不能久行，易于劳累，则予杜仲、补骨脂、川牛膝等补益肝肾。

4 验案举隅

患者，女，63 岁，2018 年7 月20 日就诊。主诉右膝关节疼痛3 年加重1 个月。患者自诉3 年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛不适，上下楼梯尚可，行走过多则膝关节酸痛明显，遂于当地卫生院就诊，查X 线片示右膝关节轻度增生退变，予针刺、口服止痛药等对症处理，疗效时有好转。一个月前患者感上述症状加重，查体:右膝关节轻度肿胀，局部压痛明显，皮色不变，肤温正常，关节屈伸功能正常，右浮髌试验弱阳性，右股四头肌轻度萎缩。实验室检查血常规、血沉、抗“O”类风湿因子均正常。舌质淡，苔滑，脉沉细。西医诊断为膝关节滑膜炎，中医诊断为筋伤，辨证属肝肾亏虚、瘀水互结，治宜补益肝肾、化瘀利水，方用五苓散合桃红四物汤加减。处方:茯苓9 g，猪苓9 g，白术9 g，泽泻15 g，桂枝6 g，当归15 g，熟地15 g，川芎15 g，白芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，川牛膝15 g，杜仲20 g，桑寄生20 g。共7 剂，每日1 次，早晚分服。2018 年7 月27 日二诊，患者诉右膝疼痛较前缓解，膝关节活动度稍有好转，无明显肿胀，上方去泽泻、猪苓，继服7剂。2018年8月3日三诊，患者诉右膝略有疼痛，无肿胀，守上方继服7 剂后疼痛消失，无明显不适。3 个月后电话随访患者病情未见发作，嘱其避风寒，避免劳累。

按：患者右膝疼痛，轻度肿胀，局部压痛明显，皮色不变，肤温正常，傅师认为此病位在膝，虽患者临床症状为右膝关节肿胀疼痛，右浮髌试验弱阳性，实验室检查无明显异常，然究其根源在于肝肾亏虚、经筋失养，“血水相关”是发病的关键，本病属本虚标实。因此治疗上根据“活血以利水，利水以化瘀”的治疗原则予五苓散合桃红四物汤利水化瘀，又因患者年老体弱，经筋缺少濡养，故加用川牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，标本兼治，从而达到肿胀消而疼痛止的效果。

5 小 结

“血水相关”理论是张仲景在《金匮要略》里提出的重要理论之一，它从血与水的关系出发，阐述了水气病的病理机制，而其创立的利水化瘀法成为后世治疗水肿及瘀血类疾病的滥觞，指导着这些疾病的治疗。傅师发现“血水相关”理论同样可以用来指导膝关节滑膜炎的治疗，盖其有着共同的病理机制，所以膝关节滑膜炎的治疗重点在化瘀利水。值得我们注意的是，虽然血水互结为膝关节滑膜炎的基本病机，但在治疗过程中不可单单化瘀利水而忽略了具体的证型，临床上应当辨证论治，灵活运用“血水相关”理论，随症加减，药证相契，方能收效。