肖相如教授从肺肾相关论治过敏性鼻炎经验

2020-03-03邓秀娟谭宇军

广西中医药大学学报 2020年1期

邓秀娟，谭宇军，黄乐

（湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙 410006）

过敏性鼻炎（AR）是由IgE介导的一种呼吸道常见的Ⅰ型变态反应性疾病，表现为反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻黏膜肿胀等。AR 常合并哮喘、结膜炎、睡眠呼吸障碍等［1］，影响全世界范围内10%～40%的人口［2］。西医多采用吸入激素、抗组胺、免疫药物及手术治疗，多数患者治疗费用高，远期疗效不佳，容易复发，迁延难治，严重影响日常生活。

肖相如是北京中医药大学教授，博士生导师，主任医师，从事中医教学、科研、临床工作30 余年，善用经方治疗内科杂病，临床疗效显著。肖教授认为该病反复迁延发作，病机多为肾阳虚损，肺卫不固，风寒外袭所致。他重视从“肺肾相关”理论出发，以宣肺通窍、温肾固本法治疗过敏性鼻炎，不仅短期疗效显著，症状改善迅速，远期复发率也明显下降，疗效稳定。笔者有幸跟随肖教授学习，受益匪浅，现将其治疗AR的经验介绍如下。

1 肾阳虚损、肺卫不固为鼻鼽主要病机

过敏性鼻炎病位在鼻，而鼻为肺之窍，中医认为本病属于“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。病名首见于《素问·气交变大论》“岁金不及……民病肩背瞀重，鼽嚏。”《素问玄机原病式》记载:“鼽者，鼻出清涕也。”“鼽”，久也之谓，谓鼻塞久而不通或鼻长流清涕。《素问·宣明五气论篇》有“五气所病……肾为欠为嚏”。《素问·阴阳应象大论》曰:“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”据此，肖教授认为该病是肾阳虚损，肺卫不固，风寒外袭所致。肾阳为诸阳之本，肾脏与变应性鼻炎关系密切。《医方考》说“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”，由于肾主髓海，肾阳虚损与“脑寒”相关。肾藏精，主水，主纳气，为气之根，五脏阴阳之本。肾气充足、肾阳充盛，则鼻窍通利、嗅觉聪敏、呼吸顺畅。肾失温煦，纳气无权以及水液代谢功能障碍，则鼻失温养、喷嚏频频、清涕量多。鼻鼽关键在于肾阳亏虚。

此外，肺鼻与足少阴肾经有着间接的经络联系，《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”故肖教授认为，过敏性鼻炎多与肺肾密切相关，尤其是肾阳虚损、肺卫不固是鼻鼽主要病机。

慢性过敏性鼻炎常有喷嚏、清涕不止、鼻塞如窒、畏寒肢冷、面色苍白、腰膝酸软、气短懒言、遇冷而作等症状且反复迁延发作，均为肺肾阳气虚损的表现。肖教授认为本病属本虚标实，本虚指肺肾脏腑功能失常，标实指感受风寒之邪气。若肺气虚则邪气侵入卫表鼻窍致鼻塞、流涕、喷嚏；若肾阳虚则失于温煦，固摄水液失司，则出现鼻流清涕不止如流水、鼻塞如窒、畏寒肢冷、面色苍白、腰膝酸软。

2 以宣肺通窍、温肾固本法论治鼻鼽

著名医家干祖望教授［3］认为“鼻鼽”多为无元阳证，当取补肾温阳法。肖教授认为，“邪之所凑，其气必虚”，肾气盛则肺气足，肾阳虚损则肺气衰。此外，肺为肾之母，补肾即能补金，如《普济方卷·脾脏门》提到补肾温阳的重要性:“水旺则金旺，子能令母实，肺者肾之母。”肖教授认为肾主水，藏精，主纳气，为气之根，又主命门之火，肾中精气充盛，肺才得温养，肾气充沛，摄纳正常，呼吸之气方可由肺气肃降而下纳于肾，肺司呼吸，须依靠肾之纳气来协助，肺和鼻才通和。其在临床上常从宣肺通窍、温肾固本思路出发，以麻黄附子细辛合肾四味汤加味治疗过敏性鼻炎。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子和细辛三味药组成，主治阳虚外感证。肾四味方源自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，由淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂四药组成。方中麻黄行表以逐邪于外；附子温里以振奋阳气；细辛助麻黄解表，又可鼓动肾阳，温里补肾；补骨脂，淫羊藿、菟丝子温补肾阳；枸杞子滋补肾阴，阴阳双补，以阳为主，体现阴中求阳，阳中求阴，全方共奏宣肺通窍、温肾固本之功。此外，肖教授常根据患者病情，灵活加蝉蜕祛风止痉止痒，白芷、菖蒲、鹅不食草辛通鼻窍等。

据临床报道，麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎疗效显著［4-5］，药理研究证实附子总碱及细辛挥发油为麻黄附子细辛汤抗AR 的活性部位［6］，方证实验进一步发现其能调控IL-4/STAT6 通路，调节细胞因子Th1/Th2 失衡，减轻过敏性鼻炎变应性炎性反应［7］，同时它能上调TSLP 通路，恢复Th1/Th2 失衡，发挥抗过敏性鼻炎治疗作用［8］。此外，补骨脂具有抗氧化、抗菌等作用［9］；淫羊藿苷能减少哮喘小鼠气道中嗜酸性粒细胞的浸润，改善气道炎症和气道高反应［10］；菟丝子参与体内多种免疫调节过程，具有增强体液免疫及细胞吞噬功能的作用［11］。综上所述，肖教授合用两个名方治疗过敏性鼻炎具有明确的理论、临床及实验依据。

3 典型案例

患者，男，15 岁，学生。因“反复发作鼻塞喷嚏、清涕、目痒3 年，加重伴头昏欲睡1 周”于2018 年12月就诊。症见:反复鼻痒，喷嚏频作，清涕不止，伴鼻塞如窒，需要晨起用温水反复冲洗鼻子，手足不温，头昏嗜睡，记忆力下降，精神疲倦，平素畏冷，无口干口苦，舌淡胖苔薄白，脉细弱。曾确诊过敏性鼻炎，给予布地奈德及抗组胺药物治疗，短期有效，长期使用疗效减退。此次发作西药治疗无效，特求中医门诊。处方:麻黄附子细辛汤合肾四味加味，药物组成:炙麻黄5 g，制附子6 g，细辛3 g，枸杞子10 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，补骨脂12 g，苍耳子10 g，鹅不食草4 g，桔梗10 g，辛夷6 g，白芷15 g，薄荷6 g，蝉蜕6 g。共7 剂，每日1 剂，水煎分2 次服。1 周后复诊，患者欣然告知服药后症状减半，舌脉如前，效不更方，继续巩固7 剂。半月后随访，病情控制，已能正常上课。嘱调方继续巩固，适当身体锻炼，增强体质，避免诱发因素。随访半年未复发。

按语：该患者常受鼻炎之苦，久病多虚，且兼外感，笔者根据患者症状、舌脉，辨病为鼻鼽，辨证为肾阳虚损、肺卫不固。肾阳不足则摄纳无权，温煦失职，腠理鼻窍失于温煦；肺卫不固，则邪气乘虚而入，见喷嚏频作，清涕不止，手足不温。治法为宣肺通窍、温肾固本，拟麻黄附子细辛汤合肾四味加味。方中桔梗、薄荷宣肺利气，酌加苍耳子、辛夷、白芷、鹅不食草、蝉蜕以祛风通窍。