麦恩华，钟 毅

（1.广州中医药大学研究生院，广东 广州 510000；2.广东省第二中医院，广东 广州 510000）

近20年来，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，以下简称Hp）逐渐被人们所认识，从《幽门螺杆菌若干问题的共识意见》［1］到《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》［2］，幽门螺杆菌的根治方案从三联变成四联，疗程从最初的7 天到现在的10～14 天，抗生素的用量不断增加，疗程不断延长，导致治疗费用也不断提高，但是Hp 感染根除率的提高却极其有限［3］，且副作用随之增加，不少患者治疗后容易再感染，是目前治疗的主要问题。虽然Hp 疫苗的研究似乎给我们预防与治疗Hp 感染带来了新曙光［4］，但是短期内Hp疫苗难以推出市场的，且不良反应多。怎样提高Hp 的根除率成为目前迫在眉睫的事情。不少研究都发现［5］，相比与单纯的西药治疗，中西医结合治疗幽门螺杆菌疗效更好，临床应用价值更高；部分研究甚至发现单纯中药方剂也能起到根除Hp的作用。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中也明确提到了某些中药或中成药可能有抗Hp 的作用。中医中药治疗Hp 的机制主要有:①直接抑杀Hp；②影响Hp粘附定值；③减轻或削弱Hp毒力；④提高机体免疫力，增强对Hp 的抵抗能力；⑤在与西药联合根除Hp中起到减轻西药毒副反应的作用［6］。

Hp 在1983 年被澳大利亚科学家Barry J Mar⁃shall 和J Robin Warren 所发现，但是直至近20 年来才逐渐被人们所关注。而中医中药虽然有着悠远的历史，也不免受当时检验技术的限制，古代中医学家对这种肉眼看不见摸不着的病菌的认识可谓一片空白；但对于Hp 感染导致的相关性胃炎而出现的胃胀、胃痛、恶心、呕吐等一系列症状，古代中医学家却有着独特的见解，一直影响至今。目前对于Hp感染所致的相关性胃炎中医界还没有统一病名，根据幽门螺杆菌相关性胃炎导致的主要症状不同，可归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“呕吐”等范畴。临床治疗上，多采取现代西医的治疗手段结合传统中医的辨证施治理念，将西医的“病”和中医的“证”整合处理的方法，强调个体化治疗［6］。

1 Hp感染的中医证候

中医理论体系有两个基本特点:一是整体观念，二是辨证论治。医者需根据患者的主症、兼症、舌象、脉象等，四诊合参，确立中医证型，然后再辨证处方用药。关于Hp感染中医证候辨证的相关性研究，李培彩等［7］通过检索CNKI、万方、VIP等数据库2005年至2015 年有关Hp 感染相关疾病中医证候研究的文献，对其中医证候分布进行分析，纳入文献69 篇，报告病例14 398例，发现Hp感染相关疾病中最常见的中医证候前三位分别是脾胃湿热证（4 087 例，占28.39%）、肝胃不和证（3 928 例，占27.28%）和脾胃虚弱证（3 248例，占22.56%）。陈润花等［8］通过检索CBM、CNKI、万方、VIP 等数据库（截至2011年9月），收集Hp相关性慢性胃炎的中医证型文献，最后收集文献36 篇，Hp 阳性病例7 331 例，报道证候类型19种，以肝胃不和和脾胃湿热为主，分别是2 045 例（27.90%）和1 717 例（23.42%），其次是脾胃虚弱1 343 例（18.32%）、胃阴不足631 例（8.61%）、瘀血阻络317 例（4.32%）、肝郁脾虚293 例（4.00%）。张丽颖［9］通过软件检索了1999 年至2012 年万方、CNKI、VIP 等数据库中关于Hp 感染中医辨证论治的临床研究文献共23 篇，发现Hp 感染的中医证型主要有10 个，不同证型出现的频次共计96 次，其中肝胃不和出现的频次最多，占21.88%，其次是胃阴不足（14.58%）、湿热瘀阻（12.50%）、脾胃虚弱（12.50%）。不同人统计数据有所差异，可能与统计方法不同有关，也可能与统计地区患者的生活习惯、气候环境有关。总的来说，Hp 感染的患者中医辨证以脾胃湿热、肝胃不和、脾胃虚弱居多。

2 中医辨证论治

2.1 脾胃湿热型 李建松等［10］研究了升降抑幽汤治疗脾胃湿热型幽门螺杆菌感染的临床疗效，采用随机分组法设置对照组和治疗组，每组各20 例。对照组给予阿莫西林+替硝唑+枸橼酸铋钾三联疗法进行治疗，治疗组在对照组西医三联疗法基础上给予升降抑幽汤（黄芩、乌贼骨、白术、三七、白及、陈皮、蒲公英、砂仁）治疗，疗程为2 周。结果治疗组的Hp根除率为95.00%，对照组的Hp 根除率为70.00%，治疗组的Hp根除率要高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的症状改善作用优于对照组（P＜0.01）。孙靖若［11］将辨证为脾胃湿热型的幽门螺杆菌感染患者82 例随机分为实验组与对照组各41例。对照组采用克拉霉素+甲硝唑+雷贝拉唑+枸橼酸铋钾四联疗法治疗，实验组在对照组的基础上加用黄连温胆汤（黄连、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、大枣、炙甘草）治疗，结果发现治疗后实验组的症状积分要明显低于对照组（P＜0.05），实验组的Hp 根除率也高于对照组（P＜0.05），但不良反应未见明显差异（P＞0.05）。谭华梁等［12］将脾胃湿热型Hp 感染患者76 例随机分为对照组和治疗组，每组各38 例，对照组予阿莫西林+克拉霉素+雷贝拉唑+胶体果胶铋四联治疗14 天，治疗组在对照组的基础上加用胃热舒丸（蒲公英、黄芩、陈皮、乌贼骨、白及、青皮、三七）口服，治疗后两组Hp 根除率比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈小钦等［13］选取辨证为脾胃湿热型的幽门螺杆菌感染患者68例随机分为西医组和综合组，各34 例。西医组予雷贝拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星三联疗法治疗，综合组在三联疗法的基础上加用连朴饮合柴芩泻心汤（陈皮、广藿香、茵陈、姜厚朴、姜半夏、延胡索、石菖蒲、炒栀子、芦根、甘草、黄芩、干姜、姜黄、姜黄连、大枣），治疗后随访半年，结果综合组的Hp根除率要高于西医组（P＜0.05），且复发率低于西医组（P＜0.05）。

2.2 肝胃不和型 杜战国［14］将血清Hp抗体测定阳性的肝胃不和证患者102 例随机分为治疗组和对照组各51 例，治疗组予舒胃愈胆胶囊（炒白术、枳实、川芎、黄芪、莪术、柴胡等）联合奥美拉唑治疗14 天，对照组予阿莫西林+克拉霉素+奥美拉唑治疗14 天。治疗后，治疗组腹部不适、无规律腹痛、恶心呕吐、反酸嗳气较对照组显著降低（P＜0.05），差异具有统计学意义；与治疗前比较，治疗后治疗组血清前列腺素E2含量比对照组高，血清人生长抑素、表皮生长因子含量比对照组低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。冯黄珂［15］将肝胃不和型幽门螺杆菌感染患者108例随机分为对照组和治疗组，每组各54 例。对照组予常规奥美拉唑+果胶铋+阿莫西林+甲硝唑四联疗法治疗14 天，治疗组在常规四联的治疗基础上加用左金汤（瓦楞子、黄芪、黄连、吴茱萸、煅牡蛎、香附、柴胡、郁金、人参、炙甘草、三七）治疗14 天。结果治疗组Hp 根除率为96.29%，对照组Hp 根除率为83.33%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），在症状改善方面治疗组也优于对照组（P＜0.05）。唐甜［16］将辨证为肝胃不和型的幽门螺杆菌感染患者60 例随机分为治疗组和观察组，每组各30 人。观察组予奥美拉唑+阿莫西林+克林霉素三联疗法治疗14 天，治疗组在三联疗法的基础上加用疏肝调胃散（佛手、苏梗、香附、柴胡、炒麦芽、丹参、砂仁、檀香、蒲公英、黄连、百合、白芍、甘草）治疗14 天。结果观察组Hp 转阴率为43.3%，对照组Hp 转阴率为70.0%，对照组优于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。李怀［17］将辨证为肝胃不和型的幽门螺杆菌感染患者80 例，随机分为治疗组和对照组，每组各40 例。治疗组予萸连和中颗粒（党参、生黄芪、茯苓、焦白术、生甘草、黄连、吴茱萸、蒲公英、焦槟榔、乳香、没药、乌贼骨）治疗4 周，对照组采用胶体果胶秘+奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑四联方案治疗10天，疗程结束后4 周复查，结果治疗组Hp 转阴率为80%，对照组Hp 转阴率为67%，两者比较无统计学差异（P＞0.05），表明纯中药治疗Hp 感染与西药四联疗法疗效相当。

2.3 脾胃虚弱型 金永星［18］将脾胃气虚型幽门螺杆菌相关性慢性胃炎患者70 例随机分为对照组和观察组各35 例。对照组予奥美拉唑+阿莫西林+克林霉素治疗14 天，观察组在对照组的用药基础上加用香砂六君子汤加减（党参、炒白术、法半夏、茯苓、陈皮、广木香、砂仁、炙甘草、白花蛇舌草）治疗，停药后随访3 个月。结果对照组Hp 根除率为71.4%，观察组Hp 根除率为91.4%，观察组Hp 根除率要高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发率方面，对照组有4 人（11.4%）复发，观察组有1 人（2.9%）复发，观察组复发率要低于对照组（P＜0.05）。张钰［19］将脾胃虚弱型幽门螺杆菌感染患者102 例随机分为对照组和观察组各51 例。对照组予奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联疗法治疗，观察组在对照组的用药基础上加用扶阳助胃汤剂（白芍、黄芪、党参、陈皮、丹参、熟附子、砂仁、甘草、桂枝、干姜）。治疗后1个月复查，结果观察组复发率为3.92%，对照组复发率为13.73%，观察组复发率要低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 单味中药对Hp的作用

目前很多研究证实部分中药中含有抑制、杀灭幽门螺杆菌的成分，如黄连、黄芩、土茯苓、山楂、高良姜、乌梅、苍术、苦参、陈皮、玄胡、虎杖、柴胡等都是已经被证实在体外对Hp 具有一定的抑菌作用［20］。进一步归纳分析可以发现，具有抑制、杀灭Hp 作用的中药多以清热解毒药物为主，这也与Hp感染中多辨证为脾胃湿热证相吻合，其中以黄连、黄芩最具代表性［21］。黄连对Hp 具有高度抑菌作用，主要的活性成分为小檗碱、黄连碱及表小檗碱等物质，其中有研究证实小檗碱具有抗菌消炎的作用，对胃肠道菌群的抑制尤为显著，其抑菌机制可能为其小檗碱可以抑制Hp 的氧化过程尤其是抑制葡萄糖及糖代谢的中间产物脱氧反应的发生，进而抑制其呼吸生长，从而达到杀灭细菌的效果［22］。黄芩素是黄芩的主要活性成分之一，研究认为其可以通过改变细菌细胞膜的通透性而对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有良好的抑杀作用［23］。但是目前关于单味中药对Hp的作用大多基于体外实验，其在体内的作用机制及实际疗效尚待进一步研究。从另一个角度来讲，中医学理论讲究整体观念和辨证论治，单纯从某味中药出发去研究其在根除Hp 的作用疗效及机理似乎与中医学的思想背道而驰。有学者则提出在实际临床中可在辨证处方的指导思想下适当加入一到两味具有抑杀Hp 的中药，疗效往往更佳［24］。

4 结 语

目前Hp 全球感染率大于50%［25］，Hp 被认为跟多种胃部疾病的发生有关，如慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃肠息肉、胃癌等，根除Hp 能降低以上疾病的发生率，最新的胃炎京东全球共识也指出:Hp 感染是一种传染性疾病，所有Hp 感染者均应行Hp根除治疗，除非有抗衡因素。受我国实际国情影响，抗生素长期的不规范使用，造成Hp 耐药率的不断上升，Hp根治失败的情况也随之增多［26］。从过去的经典三联疗法到目前的四联疗法，Hp 根除率仍在不断下降，单纯西药治疗Hp感染似乎已经到了黔驴技穷的地步［27］。有学者认为寻求符合中国特色的治疗方案，开创“幽门螺杆菌治疗新路径”是幽门螺杆菌治疗的必由之路。越来越多研究者开始重视中医药在根除Hp中的作用，越来越多临床对照实验也证实中医药联合西药治疗Hp 感染比单纯使用西药的疗效要更好，不良反应发生率也降低。在中医药治疗Hp的研究道路上，我们要切忌不能违背中医学的两个基本特点——整体观念、辨证论治。随着对中医中药的研究不断深入，中医中药的作用机理将会更加明确，更容易被临床医生所接受和使用，从而发挥其更大作用。