温小雨，孙玉浩，夏 猛

（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530200）

以阴阳五行学说为基础的藏象学说，是中医学研究人体生理病理机制的指导理论，它的来源是人们的生活实践和治疗实践，具有解剖学基础。通过对人体出现的“征象”去探讨脏腑的病理机制与生理功能，并且作出相应的概括与总结，为认识疾病、辨证论治、治病求因奠定理论基础。《难经·四十二难》中说:“肝者……主藏魂。”基于客观条件不太充分的古代，中国古人对肝藏象的形态与解剖认识的成就也是值得肯定的。中医藏象学说认为肝的生理功能是主疏泄，藏血。“肝在五行中属木，在位为东，在季为春，行春升之令，其气以升发为顺。肝气主升发则生养之政可化，诸脏之气生生有由，化育既施则气血冲和，五脏安宁，生生不息”［1］。肝喜条达而恶抑郁，清·唐容川《血证论》云:“肝属木，木气冲和条达。”肝的作用有很多，如主谋略，主精明，主筋主动，主藏血。这些作用共同协调维持人体的正常生理活动，当肝的生理功能出现异常的时候，就会出现相应的病理现象。

1 肝生理功能中的平衡关系

肝的生理功能分为主藏血、疏泄以及肝藏魂，三者之间既相互依存又相互制约，正是因为这种关系，维持了人体机体中五脏阴阳以及气血之间的平衡。肝主疏泄，调畅周身气机，气行则血行。肝血充足则肝阴能够制约肝阳，起到约束肝气使其疏泄得当的作用。《灵枢·本神》曰:“随神往来，为之魂。”魂作为人体心神活动的一部分，与肝的藏血功能与极其密切，肝血充足则魂有所舍不至于流离失所。而藏魂与疏泄的关系，则在七情上显现，五志之间密切相关，环环相扣，肝脏对应的五志是怒，“大怒则形气绝，血菀而上使人薄厥。”怒其实就是疏泄过度的表现。由此可见，无论是主藏血还是主疏泄，亦或是主藏魂，三者之间都是密不可分的关系。下文主要论述肝藏血与主疏泄的生理特点。

1.1 肝藏血 谈到肝脏的生理功能，其一就是主藏血而调血运，《素问·六节藏象论》说:“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”［2］而李梴在《医学入门》也提到“人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏”，另外又提到“肝藏血，血舍魂”，肝藏血的功能正常，则能够贮调相宜，使魂有所舍，心有所主，以上经典理论都阐明了肝具有调节血量和藏血的功能。唐容川提出“治一切血症总不外乎理肝也”，又说“补血者，总以补肝为要”，也从侧面论证了肝血在生理病理中的重要性。《素问·五脏生成论》指出“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，肝除了能干预人体的情志活动和主精明之外，还能够调节全身血液的运行。当在需要寝息的夜晚时，身体各处不需要过多的血液供给，肝气能够将大量的血液收归肝脏之中。相反在白天的时候，人们需要参与各类活动，都是依靠肝所供给的血液维持机体的活动。心为五脏六腑之大主，心有所安，情志自然畅达，精神自然正常。在一天十二个时辰中，丑时肝经当令，肝经将肝血运输到肝脏之中，使所藏肝血能够滋养自身还能够推陈出新，为第二天供养全身做足准备，而我们的睡眠质量最佳的时机正是此时。另外《说文解字注》中提到“丑、纽也。纽，系也。一曰结而可解”。笔者认为肝气在一天之中大多数时间都处在升发与疏泄的状态，紧绷而又束缚，因此文中用绳子来形容肝的特性是非常形象的，但即使是再紧绷的状态也是需要放松的。白天时，肝脏源源不断地将血液输送全身维持机体运作，等到夜晚肝气收敛肝血安宁，因此肝藏血才能保持动静有时，疏泄有度。

1.2 肝主疏泄 是指肝脏具有调达、舒畅、宣散等生理功能。人体五脏六腑安宁，气血津液的运行、脾胃饮食水谷的运化、情志心理的变动以及生殖功能等诸多方面是以气机的调畅为重要条件。马月香提出:“肝主疏泄的功能正常，人体内部的五脏六腑、经脉组织、气血津液的生理功能就能处于稳定而正常状态。”［3］正如《读医随笔》中说:“肝者贯阴阳，统气血握升降之枢。”肝主疏泄包含的内容非常广泛，一方面代表着肝自身柔和畅达的生理状态，另一方面又关系着机体之中一身之气的调畅。肝之疏泄正常，则诸藏气机调达，气血和合，经脉通畅，人体能够正常协调生理活动，化生营养，排出糟粕。

肝主疏泄主要体现在以下几点，其一是能够促进气、血、津液的正常运行，这三者的正常运行除了和肺、脾、肾、心的生理活动相关外，还和肝的生理功能有密切联系。气要正常运行，最重要的条件就是肝疏泄功能正常，只有疏泄适度，气行通调，升降出入才能正常，因此疏泄功能的好坏是影响气机调畅的最直接原因。疏泄功能在血的表现主要为“气为血之帅，血为气之母”，而在津液的表现则是能够促进水液代谢、保持水液平衡，主要的作用点在调畅三焦气机，通调三焦水道，使水液运行通畅，以上就是疏泄功能在气血津液中的影响。其二是促进水谷的运化与精微的吸收功能。肝与胆互为表里，肝能促进胆汁的生成分泌与排泄，共同维护脾胃气机升降的正常运作。胆所分泌的胆汁生成、排泄都依靠肝气的作用。只有肝的疏泄功能正常，气机通调，胆道畅通，胆汁方能顺利排入消化道，发挥其作用，达到帮助消化的效果。因此《东医宝鉴》说“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，正是阐述了肝胆之间的联系。其三是调畅情志，良好的情志活动，主要赖于气血的正常运行。而肝通过对气血津液等方面的调节来协调自身的情志与精神活动。其四则是表现在控制男子的排精和女子的行经，对生殖产生影响。根据“精血同源”理论，肝血充足，则生殖之精可以转化，肝主疏泄，气血冲任通调，故男精壮，女经调；再者肝经绕阴器而行，直接关系着人的生殖，故称“肝司生殖”。

2 肝的病理特点与生理之间的密切联系

脏腑的病变都有阴阳、表里、寒热、虚实之分。当然，肝的病理变化也不例外。但基于肝的生理功能，虚实寒热之间的病理转化也较复杂，笔者简单地以气血上的表现作为着手点，分析肝的病理特点与病理变化。众所周知生理功能上的特点过与不及，必然会导致病理的变化。其病理特点，从气血津液上来阐述大概分为以下几点。

2.1 肝气不和 其致病原因多为肝失疏泄，出现气机郁滞，情志抑郁，气血不畅的病理变化。而肝失疏泄又分为疏泄不及与疏泄太过。肝者，喜舒畅而恶抑郁。如肝气疏泄不及则会出现情绪抑郁，从而引起肝气郁结，日久还可能出现肝郁化火。患者的临床表现多见胸满胁痛、嗳气烦闷、妇女经行不调等。治法应该采用疏肝理气、软坚散结、活血化瘀等。该类疾病多因情志抑郁，通常遭受精神刺激及其它病邪的侵袭。疏泄失职日久，气机郁结，终日抑郁寡欢；长时间抑郁不解，便转为急躁易怒。一定程度上也会导致血液的瘀阻，出现气滞血瘀的证候，严重还会出现气郁化火。《中医大辞典》肝气不和条下云:肝主疏泄，太过与不及均为肝气不和。临床症状一般表现为脾气急躁，胸满胁痛，女子乳房胀痛，月经失调等；此外若肝气疏泄太过也会导致“木亢乘土”而出现一些脾胃系的疾病。例如出现恶心呕吐、嗳气反酸、泄泻便溏等胃肠道症状。由于肝为刚脏，本身阳气偏亢盛，从而出现疏泄功能亢进。综上所述，肝气疏泄不及和疏泄太过都是因为肝的疏泄功能出现了异常。木固然可以固卫脾土，但是过于亢盛也会出现木亢乘土，因此基于两种不同的病机我们采用的药物也有区别，疏泄太过时采取抑肝法，疏泄不及时采用疏理肝气法，使得肝气疏泄功能恢复正常。

2.2 肝气虚 早在《素问·方盛衰论》中就曾提到:“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时，则梦伏树下不敢起。”又如《灵枢·本神》云:“肝气虚则恐，实则怒。”这些都证实了肝气虚与睡眠质量、情志变化息息相关。潘家乐等［4］认为肝气虚是指肝气虚弱，不足以推动升发功能，调畅之力弱化引发的一系列证候表现，而所谓的肝阳虚则是在肝气虚衰基础上出现的肝阳日渐衰退的表现。肝气与肝血联系密切，气虚则血无以化生，肝气虚在女性患者中特别显著，“女子以肝为主”，主要表现为月经量少、颜色淡，甚者出现气虚不能运化血液，而出现气虚血瘀之证，治以补肝之气血，助肝之疏泄。

2.3 肝血虚 肝藏血是肝脏的生理功能，一般而言“肝主血海”，即肝的作用是贮藏血液、调节血量。肝气与肝血之间是相互影响的关系，只有肝的疏泄正常，气机调畅，血液运行才能通畅，肝脏才能藏住血液；反之肝只有正常发挥藏血的功能，肝血充足，使得肝木得以濡养，疏泄功能才能正常运作。保证肝脏疏泄功能的基本物质就是所藏之血。朱震亨经过临床总结之后得出“阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”的结论。以此警示我们保护阴血，重视阴血在养生保健治病中的重要性。血液运行状况取决于肝，肝阴虚则不能滋养血脉。阴血之间互相关联，肝阴虚损而致营阴亏虚，而使血液运行不畅出现血瘀之证，这归结于血是构成人体生命活动的基本物质。

2.4 肝阴不足 肝阴亏损的致病原因大多数是由于温病后期、气郁化火抑或是肾阴不足而导致的肝脏阴液不足。由于肝阳常有余，肝阴常不足。而阳主动，阴主静，人体常常处在动的阳性状态之中，精血、阴气，阴液最易耗散，肝的情况就更是如此了。通常肝阴不足临床症状一般是头晕耳鸣，心烦气躁，潮热盗汗，或手足蠕动，妇女出现少经、闭经等。其病理机制为阴虚不能潜阳，所以出现肝阳上亢或者肝风内动。因此我们的治疗方法宜采用滋养肝阴为主。

2.5 肝阳上亢 肖元宇等［5］认为肝阳上亢、肝火上炎都属于肝阳失制的一种病理状态。虽大部分的肝阳上亢属于实证偏多，但是我们不能忽略的一点就是无论虚实都能导致肝阳上亢。虚证导致的肝阳上亢，实乃肾水亏虚出现肝阴不足，以致于造成阴不制阳的病理局面。而绝对的肝阳亢盛则属于实证。二者都会出现热象以及风动，不同的则是实证热象的程度要比虚证的更强，风动的表现也更加明显。因此治疗上采取的治法有异，虚证治以滋养肝肾以平风，实证当以平肝阳而熄风。

3 肝的特性预示了疾病发展方向

肝为刚脏和肝主升发二者皆为肝的生理特性。正因为肝为刚脏，肝气主升主动，因此肝的生理特性表现为刚强躁急，表现出来的疾病特点以变动明显为多见。而肝主升发，其含义是指肝能够升发阳气，通过升发阳气进而实现调畅气机的作用。“藏象学说”的指导思想是以阴阳学说和五行学说为基石，《中医基础理论》第2 版中指出在五行学说之中肝属木，木曰曲直，肝气像树木一样具有条达、舒畅、升发之能，生机盎然欣欣向荣。肝气喜条达而恶抑郁，肝内存有相火，喜升喜动皆反映了肝的生理特性，同时也警示了我们需要留意疾病发展以及变动的方向。

3.1 肝为刚脏“肝为刚脏”学说是由叶桂所创立，是对“将军之官”的深刻理解。最早见于《临证指南医案》一书“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”［6］我们通常认为“肝为刚脏”主要表现在以下3 点:第一点“肝主升发，为将军之官”。肝脏犹如将军一般骁勇善战，性动而急，刚正不阿。《明堂五脏论》曰:“肝者，干也。”同样在诗经《尔雅·释言》中有“扞，相卫也”的记载，同为保卫、护卫之意。故《素问·灵兰秘典论》称肝为“将军之官”［7］。肝功能正常，则能够在保护自身不受病邪的侵害下，做到抵抗外邪、保卫机体，以条达有序作为基点，体阴用阳作为特点，共同维护着机体正常生理活动。当肝的功能失常时，则气机逆乱，迫血上行；或伤及他脏，出现全身病变。因此，维持机体正常活动的关键还是要看肝脏的功能是否正常。

3.2 肝主升发 五行之中肝属木，在季为春，春季气候由寒转温，阳气生发，则肝气舒畅调达，精气散布周身，五脏六腑得以濡养。“肝主升发”通过调节肝气使得人体一身之气调畅，使经脉气血运行有序，维持脏腑气化功能。反之，如果“肝失升发”，人体气机失调则五脏气化失常。肝能够调节血量，肝经上巅络脑，正常的肝好像春天树木那样充满生机，舒畅调达体现“升发”的现象。肝体阴用阳，是为风木，其气上升，故极易升发过度而上亢。故《临证指南医案》曰:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。”郭弋凡等［8］认为肝主升发功能正常能够维护五脏六腑的功能，使脏腑气化正常五脏得安；反之，肝失升发则会出现以肝失疏泄为主的四脏气机紊乱，肝病及心脾肺肾最终导致五脏不安。

4 小 结

近年来，越来越多的学者对肝脏的生理病理进行了深入研究。五脏六腑各司其职，脏腑生理功能的正常与否，都会影响其病理机制的变化。无论是主藏血还是主疏泄，都在协调人体阴阳和脏腑之间的平衡中扮演重要的角色。我们在治疗疾病之前首先需要明确脏腑生理功能，而我们要想准确找到异常之处进行治疗，就要先清楚该脏腑的作用机制以及病理变化，让疾病治疗变得有据可依。不只是局限在肝脏疾病的治疗上，五脏六腑皆是如此，因此笔者以肝藏象为例，试图更清晰地指出脏腑中生理与病理之间的交集，明朗地剖析了脏腑的生理病理，为我们明确诊疗疾病与预防疾病发生提供一定的参考。