方向明 曲文文 易高

【摘 要】目的：利用肺超声与肺功能指标对肺源性呼吸困难进行诊断和鉴别，判断两者在其中的价值;方法：选择我院2017.6-2018.6入院治疗，诊断为肺源性，心源性呼吸困难各20例患者，选择健康对照组20例，观察和对比患者肺功能，肺部超声等指标;结果：不同组同一时间点肺功能评分比较：T2，T3时间点上三组比较，I组和II组之间FEV1存在统计学差异（P<0.05），均都明显低于III组（P<0.05）;不同组别的肺超声检查结果（LUS）总分比较：在T1、T2、T3时间点，三组间的LUS均值均存在统计学差异（P<0.05），且I组和II组之间存在的差异更显著（P<0.01）;不同肺源性呼吸困难患者的超声检出率：检出肺炎6例，肺水肿15例，肺间质纤维化3例，胸腔积液并肺不张2例。敏感度、特异性及准确性都显示较高水平;结论：肺超声能够提示可能的病因诊断，作为一种全面而实时、便捷、经济的检查技术，肺超声有望成为呼吸科病房呼吸困难患者首选的诊断工具。

【关键词】肺超声;肺功能;鉴别诊断;肺源性呼吸困难

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）04--01

在呼吸科及重症监护病房中，呼吸困难是作为常见的症状，尤其是肺动脉高压产生的呼吸困难带来的危害太大，鉴别不易，而成为近年来诊断上的研究焦点之一[1]。长期以来，对肺动脉高压的鉴别，临床医生多依赖胸部X片、血浆脑钠肽、心电图、肺通气灌注扫描及胸部 CT 等来进行鉴别，诊断工具复杂且浪费较多的诊断时间和费用。近年来，超声研究的热点工具之——肺超声的出现，在呼吸困难患者的鉴别诊断中起到了重大意义[2-3]，它不仅经济、准确、便捷，而且可以使用任何具备基本二维显像功能的超声仪器[4]，因此被推荐用于床旁呼吸困难患者的快速病因筛查。本研究利用肺超声与肺通气功能指标对肺源性呼吸困难进行诊断和鉴别，判断两者在其中的价值。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集 2017年 6 月至 2018 年 6月我院呼吸科（ED）以呼吸困难为主要主诉，且需床旁超声心动图检查的患者，利用病理学（依靠患者病史、临床表现、实验室检查、胸部X线、CT 检查、CT 肺血管造影、肺功能試验及超声心动图检查综合诊断[5]）确诊为肺源性呼吸困难20例（I组），心源性呼吸困难20例（II组）。

纳入标准：按照病理学金标准确诊，年龄在40-60岁之间。

排除标准：原发肿瘤或是继发肿瘤疾病，妊娠，心包积液，恶性心律失常，肺痊塞、创伤，未引流的气胸，间质性肺病，肝肾功能不全，或者需要呼吸机辅助通气的患者。

同时选择一组健康体检人群（进行肺超声，肺功能评级）20例为对照组（III）。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

肺超声评估：用通用电气超声仪，选用相控阵凸面探头，超声探头3.5-10.0MHz，患者均为仰卧位。分别对患者两侧前胸壁、侧胸壁以及后胸壁的上、下部共12个肺区进行检查。超声影像定义：1.正常通气区：肺滑动征伴A线或少于2个单独的B线;2.中度肺通气减少区：多发，典型B线;3，重度肺通气减少区：多发融合的B线;4.肺实质区：组织影像伴典型的支气管充气征;每个区域以最严重的表现评分：N为0分，B1线微1分，B2线微2分，C为3分。LUS评分为每个区域评分的总合，分值为0-36分。

并根据超声图像，按照LUS评分标准进行T0、T3时点上的评分。

如图a中所示，可见正常肺图像有蝙蝠征，P指胸膜线，A即为A线;图b所示B线，可见≥3条B线，根据LUS评分标准，其LUS均值为1分。图c中胸膜线不光滑，好像从胸膜线处滋生了组织，其为肺不张的表现，因肺含气量的丧失引起的，根据LUS评分标准，可评2分。图d中可见碎片征，即不规则高回声光斑进一步增大，暗影面积>1*2cm，并可以看到支气管充气征，其LUS均值为3分。

肺功能评估：根据FEV1分值来进行肺功能的评估，分为轻度、中度、重度和极重度这四类。FEV1分值≥80%为轻度，FEV1分值≥50%为中度，FEV1分值≥30%为重度，FEV1分值<30%为极重度。

血液生化检验入院24小时内完成，统一送检验科全自动生化仪检测。呼吸困难组患者三个时间点为：T1：入院2小时;T2：确诊后2小时;T3：确诊后6小时;健康体检组患者三个时间点为：T1：正常体检时，如果发现第一次不存在异常，复测三次。

1.2.2 统计学方法

实验数据严格保密。采用SPSS 17.0统计学软件进行结果分析。计量资料以（均数±标准差）表示，采用重复测量设计的方差分析比较差异，其中一般资料的比较采用成组t检验。计数资料比较采用X2。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组同一时间点肺功能评分比较

T1时间点上三组比较，I组和II组之间FEV1无统计学差异（P>0.05 ），但是都明显低于III组（P<0.05）;T2，T3时间点上三组比较，I组和II组之间FEV1存在统计学差异（P<0.05），均都明显低于III组（P<0.05）;具体数据如下表所示。

2.3 不同肺源性呼吸困难患者的超声检出率

20例检出肺源性呼吸困难的患者中，肺超声诊断结果包括：肺炎6 例，肺水肿 15例，肺间质纤维化3例，胸腔积液并肺不张2例。其中肺超声能够显示多种病理共存的情况有：心源性肺水肿合并肺炎6例，间质纤维化合并肺炎 2例。肺超声诊断肺炎、心源性肺水肿、肺间质纤维化、胸腔积液并肺不张的特异性及准确性见下表所示。

圖 2-1 异常肺超声征象。（A）光滑胸膜线，当双侧胸部显示多发 B 线且胸膜线尚光滑时提示心源性肺水肿;（B）不规则杂乱状胸膜线，合并胸腔积液及小实变，伴随融合状B 线，提示肺炎;（C）颗粒状胸膜线，提示肺间质纤维化;（D）肺实变，其内可见空气支气管征，与周围含气的肺交界形成“碎片征”，提示肺炎;（E）到达胸膜的楔形低回声，尖端指向肺门方向，提示肺梗死;（F）大量胸腔积液并压缩性肺不张。

3 分析

传统的超声在肺部的应用主要用于评估胸腔积液的量，并引导穿刺定位，通过一些研究和临床实践，肺部超声逐步开始用于肺实质病变，如心源性肺水肿、肺炎、肺实变、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤/呼吸窘迫综合征、弥漫性间质性肺疾病、肺挫伤等或气胸。由于其无辐射、无创、费用低、安全、准确、能床旁检查等优点，在急诊或重症监护病房地位正在逐步提高，将来有可能成为心肺疾患的重要初步检查手段之一。Lichtenstein 等确立了 BLUE （Bedside Lung Ultrasound in Emergency） 方案、FALLS （Fluid Administration Limited by Lung Sonography）方案等初步病因筛查的超声检查步骤[6]。对于 ED 和 ICU的呼吸困难患者，做出快速而正确的病因诊断，对控制病情具有重要的临床意义，本研究旨在探讨对肺超声在检出肺源性呼吸困难患者的价值。

通过研究，总结了肺超声的正常及异常征象;肺超声检查时所使用的超声仪器、探头、胸部分区法以及扫查方法;着重概括了肺超声在一些常见呼吸或循环系统等疾病中的特征性表现、各种征象在鉴别诊断中的应用，以及一些有价值的临床研究发现。本文对不同组同一时间点肺功能评分进行比较，发现T1时间点上三组比较，I组和II组之间FEV1无统计学差异（P>0.05 ），提示肺功能在某些时间点上不能很好地区别肺源性或是心源性引起的呼吸困难;运用肺超声进行评价，发现，在T1、T2、T3时间点，三组间的LUS均值均存在统计学差异，且I组和II组之间存在的差异更显著（P<0.01），说明肺超声能够很好的鉴别肺源性或是心源性引起的呼吸困难。

还有研究表明，肺超声对胸腔积液、肺水肿、肺实变、气胸的诊断准确性均高于 X线[7-9]。对于心源性肺水肿、COPD、肺炎有较高的诊断价值。本研究中，肺超声检测不同肺源性呼吸困难的肺疾病种类的特异性，敏感度和准确度都非常高，具有一定的参考价值。

本研究通过肺超声筛查肺源性呼吸困难患者及其肺疾病的病因，结果显示肺超声能够提示可能的病因诊断，作为一种全面而实时、便捷、经济的检查技术，肺超声有望成为呼吸科病房呼吸困难患者首选的诊断工具。

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