冯 皛，车 颖，亓 明

(1.大连医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院 血管外科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男，65岁，因“头晕7 d”于2019年3月28日就诊于大连医科大学附属第一医院血管外科。患者7天前无明显诱因出现头晕，伴黑曚，持续几秒到十几秒不等，伴大汗，无晕厥，无识物旋转，无头痛，无胸闷、胸痛，休息可缓解，症状持续存在。查体：患者一般状况可，颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。超声检查示：左颈总动脉分叉处延伸至颈内动脉起始段见多个强回声为主的混合回声，较大者位于后壁，大小约19.3 mm×4.8 mm，左侧颈内动脉起始段前壁见混合回声斑块，大小约18.4 mm×3.2 mm，其远段可见一无回声凹陷，宽约3.6 mm，深约1.5 mm，CDFI示：凹陷内可见彩色血流信号填充。超声诊断：左侧颈内动脉起始段前壁斑块形成合并溃疡。超声造影示：左侧颈内动脉起始段前壁可见薄膜样低回声凸向颈动脉管腔，边缘清晰规整，似“匕首样”，管腔内超声造影剂可见充盈缺损(图1)。头颈部CTA检查示：左侧颈总动脉分叉处至颈内动脉起始段多发混合回声斑块，横轴位可见颈内动脉管腔内可见薄层膜样结构，矢状位可见左侧颈内动脉起始段斑块上缘见异常结构突向腔内(图2)。CTA诊断为：左侧颈内动脉重度狭窄，左侧颈内动脉蹼形成。患者于2019年4月11日接受左侧颈动脉内膜剥脱术，术中标本可见：左侧颈内动脉起始段前壁可见薄膜样结构(图3)，考虑颈动脉蹼。2019年4月15日患者术后状态良好出院，术后半年复查超声左侧颈内动脉起始段无明显斑块，无狭窄。

A：二维超声示颈动脉前壁一薄膜样低回声(箭头处)；B：超声造影示颈动脉前壁可见一形态规整的薄膜样结构，形似“匕首”(箭头处)图1 超声图像Fig 1 Image of carotid artery ultrasound

A：轴位CT血管成像示其内可见薄层膜样结构；B：矢状位重建图像显示颈内动脉前壁向管腔内凸起的薄层充盈缺损图2 颈动脉CTA图像Fig 2 Image of CTA

图3 手术标本：箭头处可见蹼样结构Fig 3 Image of surgical specimen

2 讨 论

颈动脉蹼是颈内动脉起始段突向腔内的薄层隔膜物，可能是肌纤维发育不良的一种少见变异[1]。有文献报道，该膜状物与隐源性缺血性卒中的发生及复发相关[2-3]，推测卒中发生原因可能是由于颈动脉蹼样特殊结构突向颈动脉管腔，使得血液出现湍流，蹼底部与正常管壁之间血流出现淤滞，在蹼底部周围容易形成血栓，血栓进一步扩大脱落，患者出现脑卒中或短暂性脑缺血发作。

随着人们对颈动脉蹼的认识加深，颈动脉蹼的诊断率也随之提高，目前相关文献以病例报道为主。临床上的主要检测方法是超声、CTA、DSA，其中DSA被认为是诊断的“金标准”，其表现为：颈动脉管腔内可见造影剂充盈缺损，造影剂在颈动脉球部滞留并排空延迟[4]，但由于属于有创检查，其在临床上使用受限。CTA被认为是检出颈动脉蹼的最佳方法，轴位CTA图像可以显示薄形隔膜[4]，斜矢状位图像显示颈动脉球部后壁显示充盈缺损[5]。由于CTA无法显示血管内膜情况，以及不能观察血流动力学，颈动脉蹼易误诊为夹层。

有文献认为超声对颈动脉蹼的检出率不如CTA或DSA[6]，超声可以发现膜状结构[7]，动态观察蹼的位置、形态及其周围的血流动力学变化，但其检出敏感度受到颈动脉蹼面积大小的影响，面积较小时，检查者对蹼的认识不足，精神不够集中，易造成漏诊[8]。常规超声结合超声造影，可以提高检查的准确性。本病例同侧颈动脉为重度狭窄，由于笔者对此病认识较少，超声检查将其误诊为溃疡斑块，而超声造影显示其边缘光滑规整，可与溃疡鉴别诊断。超声可以动态观察蹼的位置、形态和活动度，超声造影在造影剂的映衬下，蹼的形态和活动度显示更加清晰。赵璐等[9]认为超声造影与CTA在整体诊断颈动脉蹼方面价值相当，各有侧重点，应优势互补，联合检查可显著提高检出率。

颈动脉蹼是缺血性脑卒中的危险因素，超声检查可以同时获得血管内膜样结构的形态、颈动脉血流动力学信息，可以结合超声造影提高颈动脉蹼的检出率，作为颈动脉蹼筛查、随访及治疗后疗效监测的重要手段。