秦慧芬

(包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010)

子宫内膜癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤疾病之一，在全部女性恶性肿瘤疾病中占比为4%～7%，近几年发病率逐年升高，且越来越趋于年轻化，死亡率也在不断攀升〔1〕。

子宫内膜癌又被称作Lynch综合征相关性子宫内膜癌，其是除结直肠癌、卵巢癌等原发肿瘤之外，最为常见的与Lynch综合征相关的家族性肿瘤〔2〕。Lynch综合征是遗传性非息肉性结直肠癌，是一种染色体显性遗传性疾病，主要由DNA错配修复基因(MMR)突变导致发病〔3〕。因子宫内膜癌的发生发展可能与Lynch综合征有关，故有研究认为，MMR基因突变可能是导致子宫内膜癌发生的关键〔4〕；且相关指南推荐可以将免疫组织化学法测定的MMR蛋白情况作为子宫内膜癌的普查手段，可以帮助患者获益〔5〕。但这一观点至今未明确，且相关的研究也不多见。本研究观察老年子宫内膜癌患者MMR蛋白表达情况，并分析MMR蛋白与其临床病理特征的相关性。

1 资料与方法

1.1纳入对象及标准 回顾性分析包头医学院第一附属医院2015年6月至2019年6月经手术治疗并在术后经病理确诊为子宫内膜癌老年患者112例临床资料，年龄60～85岁，平均(70.12±5.11)岁；主要症状表现：91例绝经后阴道出血、21例阴道出血淋漓不断；病理类型：94例子宫内膜样癌、7例黏液腺癌、4例浆液性癌症、7例透明细胞癌；临床分期〔6〕：91例Ⅰ期、11例Ⅱ期、10例Ⅲ期。

患者病历资料均完整，均接受全子宫切除术治疗，术后经组织病理学诊断确诊，患者年龄≥60岁，术前均未接受放化疗、生物治疗等辅助治疗，所选取的内膜标本组织均为甲醛溶液固定石蜡包埋组织。排除：合并其他恶性肿瘤疾病者、术前接受其他辅助治疗者、合并重要脏器功能不全者、合并其他可能对免疫组化检查结果有影响的血液系统疾病、免疫系统疾病者。本研究的设计与开展符合伦理学规定，病历资料的采集与阅览、组织样本的收集与使用均得到患者与家属的同意。

1.2主要试剂 试验所需试剂盒均由北京中山生物技术有限公司提供，包括鼠抗人mut1同源物(MLH1)、MLH2、MLH6、减数分裂后分离增强蛋白(PMS)2单克隆抗体、免疫组化检测试剂盒、显色试剂盒。试验所需试剂包括磷酸盐缓冲液、苏木素染液、伊红染色液。

1.3主要仪器 德国MEDITE公司提供的MEDITE A550型切片机、江苏同君科技提供的DHP-9052型恒温培养箱、西门子提供的BCD-280W型电冰箱、奥林巴斯提供的BX53型显微成像系统、广州康迈医疗器械提供的LX-B型医用高压锅。

1.4具体操作方法 首先将选择石蜡包埋组织4 μm切片，标本组织经苏木精-伊红(HE)染色，按照相关步骤染色结束后封片。采用免疫组化法测定，并使用已经判断为阳性的切片组织做空白对照实验，使用每一种抗体特异性表达组织切片作为阳性对照，染色步骤主要包括脱蜡、水化、抗原修复、切片加阻断剂孵育、去除缓冲液、去除血清、去除缓冲液、自来水冲洗显色、苏木素复染、封片、光学显微镜观察并拍照保存。

1.5免疫组化法结果判读 MMR蛋白在细胞质与细胞核呈棕褐色着色为阳性表达(图1)，反之则为阴性表达。MLH1、MLH2、MLH6、PMS2中至少1项着色的阴性便可确定其属于表达缺失。阳性对照：子宫内膜正常腺上皮、间质细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、滤泡生发中心均为阳性表达。

MLH1

MLH2

PMS2

MLH6

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验、秩和检验及Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1MMR蛋白在老年子宫内膜癌中的表达 112例子宫内膜癌组织中，MLH1、MLH2、MLH6、PMS2 4种蛋白同时表达者83例(74.11%)，均为散发癌；至少有1种MMR蛋白表达缺失者29例(25.89%)，为可疑的Lynch综合征。29例缺失的MMR蛋白包括12例MLH1/PMS2，占比41.38%；7例MLH2/MLH6，占比24.14%；5例MLH6，占比17.24%；4例PMS2，占比13.79%；1例MLH1/PMS2，占比3.45%。

2.2老年子宫内膜癌患者不同临床病理特征MMR蛋白缺失情况比较 老年子宫内膜癌患者不同年龄段、不同分化程度、不同肌层浸润深度、不同病理类型、不同脉管内癌栓情况中MMR蛋白缺失情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；累及子宫下段者、发生淋巴结转移者、病理分期为Ⅲ期者MMR蛋白缺失率高于其他未累及子宫下段者、未发生淋巴结转移者及病理分期为Ⅰ～Ⅱ期者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年子宫内膜癌患者不同临床病理特征MMR蛋白缺失情况〔n(%)〕

2.3MMR蛋白与老年子宫内膜癌患者主要临床病理特征的相关性 将差异有统计学意义的临床病理特征纳入，包括累及子宫下段、临床分期为Ⅲ期、有淋巴结转移，老年子宫内膜癌患者MMR蛋白与累及子宫下段、病理分期、淋巴结转移均呈正相关(r=0.429、0.379、0.353，均P<0.001)。即老年子宫内膜癌患者检出MMD蛋白缺失可能预示着肿瘤累及子宫下段、病理分期高、淋巴结发生转移。

3 讨 论

Lynch综合征又被称作遗传性非息肉性结直肠癌，是一种因编码MMR基因异常或突变导致的染色体显性遗传病，以对结直肠癌及其他某些肠癌恶性肿瘤(卵巢癌、子宫内膜癌等)的易感性为主要表现〔6，7〕。在全部结直肠癌患者中有大约20%以微卫星不稳定为主要表现，与女性子宫内膜癌关系最为密切，故子宫内膜癌也多称之为Lynch综合征相关性子宫内膜癌。Lynch综合征相关性子宫内膜癌与散发性子宫内膜癌不同，其终身患病率高达15%～60%，在全部子宫内膜癌中占比为2%～6%，严重威胁女性生命安全，通常这类患者若发现较早或检出后诊断为低级别，多预后较好；反之，若患者已经发生转移或属于高级别癌变则预后较差，故疾病的早期筛查、诊断与治疗极为关键〔8～10〕。

近年来，随着国内外基因组测序、微卫星不稳定、免疫组化等方法的出现与应用，子宫内膜癌的早期筛查与检出率大大提高，其中免疫组织化学染色法成为最主要的子宫内膜癌患者MMR蛋白检测方法〔11〕。目前与MMR基因相关的蛋白主要包括MLH1、MLH2、MLH6及PMS2，且以MLH1、MLH2研究相对多见。Banno〔12〕指出，在子宫内膜癌患者中MMR蛋白的缺失率接近20%。亚洲人群的MMR蛋白缺失则主要以MLH1缺失较常见〔13〕。本研究显示，MMR蛋白缺失率略高于文献报道中的20%〔12〕，缺失情况以MLH1/PMS2配对表达缺失占主要比重，其次为MLH2/MLH6，较少见MLH6与PMS2单独表达缺失，产生这一结果的原因可能与本次研究的类型(回顾分析)有关，石蜡包埋切片均为封存较长的组织，检测结果可能与实际有一定出入，加之纳入的样本量相对较少，且均为老年患者，故可能无法很好地代表实际情况，针对该局限还应在未来展开前瞻性、大样本的研究加以验证。但整体而言，本研究中所得子宫内膜癌患者整体MMR蛋白表达缺失率基本接近于既往研究〔12〕，仍具有一定的临床价值。无刺激素刺激症状、伴或不伴不规则阴道出血等均是Lynch综合征相关性子宫内膜癌主要临床表现，子宫内膜癌是其常见病理类型，且分化级别多为高分化，宫体下段是病变好发部位，但一般不会累及宫颈内口〔14〕。研究发现，累及子宫下段的子宫内膜癌易出现与肿瘤分化程度各异的脉管内癌栓及深肌层浸润，且在检测其MRR蛋白表达缺失时以MLH1突变常见〔15〕。本研究显示，老年子宫内膜癌MMR蛋白表达缺失者更容易累及子宫下段，这类患者临床分期更高，且更容易发生淋巴结转移，均以MLH1表达缺失常见，与郭骏辉等〔16〕结果一致。在年龄方面，He等〔17〕进行的一项相关研究中发现，年龄<50岁的子宫内膜癌患者，若其具有Lynch综合征家族史，其检出MMR蛋白表达缺失的情况远远多于无家族史者，表明年轻子宫内膜癌患者MMR蛋白缺失情况更为常见。但在本研究中，不同年龄段的子宫内膜癌患者MMR蛋白表达缺失率比较未见显著差异，这可能与本研究纳入样本均为老年患者有关。还有研究指出〔18〕，MMR蛋白表达缺失可能与肿瘤肌层浸润的深度相关，但在本研究中未见不同肌层浸润深度患者在MMR蛋白表达缺失方面的差异，推测可能与本研究纳入样本量较少或不同患者地区分布有关，故应进一步行大样本、前瞻性的研究加以验证说明。

综上所述，MMR蛋白表达异常(缺失)与老年子宫内膜癌患者病理分期、淋巴结转移等临床病理特征相关，可考虑将其辅助用于老年子宫内膜癌初步筛选，利于疾病的早期筛查与诊断。