马燕君， 徐晓凌， 林晓璇， 李琼妹， 朱天翔

汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)胸心外科(广东汕头 515031)

胸腔镜手术是治疗胸部患疾常用的外科手术方法，具有创伤小、术后恢复快等优点[1]，术后患者大多需要留置胸管用于引流胸腔内积气积液，促进创面愈合及肺复张。半卧位是胸部手术后的适宜体位，术后患者生命体征平稳情况下抬高床头30～40°可利于患者呼吸及引流[2]。基于快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在临床外科领域的应用[3]，李丽媛等[4]认为术后侧重体位护理能加速胸腔镜手术患者的康复。2017年1—6月我科以“提高胸腔镜术后胸腔置管患者抬高床头依从性”作为主题开展品管圈(quality control circles，QCC)活动，旨在通过提高患者抬高床头依从性以加强胸腔镜术后体位管理，促进术后快速康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心胸外科2016年7—12月(QCC活动实施前)进行胸腔镜手术后胸腔置管患者101例为对照组，男67例，女34例；年龄16～74岁，平均(51.0±17.7)岁；胸部恶性肿瘤根治手术52例，良性病变手术39例，纵隔肿物切除术10例，对其住院临床资料进行回顾性分析。选取2017年1—6月(QCC活动实施期间)进行胸腔镜手术后胸腔置管患者111例为QCC组，男82例，女29例；年龄16～77岁，平均(51.5±17.5)岁；胸部恶性肿瘤根治手术54例，良性病变手术47例，纵隔肿物切除术10例，两组患者手术均在胸腔镜下进行，术后均留置胸管引流。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者实施常规护理，即术后回到病房，责任护士对其进行健康教育、饮食护理、管道护理、术后活动指导及并发症观察，指导患者及家属术后正确的体位，床头摇起的高度等。

1.2.2 QCC组 患者在常规护理的基础上，实施QCC活动。(1)成立QCC小组及选题确定：按自愿方法成立QCC小组，圈员11名，其中圈长1名，秘书2名，科室护士长担任指导员。活动前对圈员进行QCC知识培训，应用头脑风暴法对小组圈能力进行判定，得到圈能力为85%。根据本科室为心胸外科专科特点，对科室存在的问题，采用了5M选题法选定主题，最后决定以“提高胸腔镜手术后胸腔置管患者抬高床头依从性”作为本次QCC活动的主题。(2)现状调查及原因分析：我们利用自行设计的“胸腔置管患者抬高床头依从性调查表”对在我科行胸腔镜手术后留置胸管患者进行卧位监测和问卷调查，结果发现患者抬高床头依从性为53%。圈员通过头脑风暴法、鱼骨图、柏拉图等方法进行原因分析，再根据二八定律原则，最后得出主要原因为：①没有宣教或宣教方法单一，缺乏说服力。②护士没有规范化培训，医护人员没有认识到抬高床头的重要性。③缺乏抬高床头的角度尺，原有床头量角器固定困难，缺乏实用性。④患者知识缺乏，没有认识到抬高床头的重要性(图1)。(3)对策的制定与实施：①制定抬高床头指引流程：内容包括“评估—告知—准备—实施—观察—记录”六步骤，规范护士抬高床头操作并注意省力原则及避免拉拽动作，确保体位恰当及患者安全舒适。②进行全员培训，统一宣教内容：以信息知识信念行为模式为理论基础[5]，由圈长负责分批对全科护士进行培训，通过理论授课和现场示范使全科护士掌握床头抬高的流程，统一宣教内容，产生自觉、自愿抬高床头的积极态度，并以快速康复外科理念为指导做好患者术后护理。③制作角度尺，标志于床头墙面：利用三角函数原理计算得出床头抬高的角度，制成标尺标志于床头墙面(图2～3)。④环境视觉强化：我们在每张床的床头墙面上贴上了鲜红色的抬高床头提示语，而摇高床头角度则用黑色标志，利用醒目的颜色冲击强化视觉环境。制作宣传海报及温馨提示，张贴于病房墙上；制作宣传册，放置于护士站宣传栏供患者阅览。⑤加强质控，持续改进：采用圈员-圈长-护士长三级质控方法，加强质量控制。QCC成员有义务在值班过程规范其他护士的操作规范；圈长则在QCC活动中进行全程业务指导，对发现的问题及时与指导员(护士长)报告，护士长日常要加强对病区的巡查以确保床头抬高依从性方案的全面实施，并在圈长的协助下持续质量改进。

图1 胸腔镜手术后胸腔置管患者抬高床头依从性差鱼骨图

图2 床头角度标尺

图3 制作墙壁摇高床头角度标尺

1.3 观察指标 (1)评价QCC活动实施前后胸腔镜手术后留置胸腔置管患者抬高床头依从性。(2)评价QCC活动实施前后胸腔镜手术患者术后胸腔置管时间、胸腔引流量、术后住院时间及呼吸系统并发症(肺部感染、胸腔积液或积气)发生率。

2 结果

2.1 床头抬高依从性 两组胸腔镜手术后留置胸腔置管患者床头抬高依从性分别为53%、95.82%。

2.2 两组术后康复情况比较 QCC组术后胸管留置时间及术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后日均胸腔引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后康复情况比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较 QCC组的术后呼吸系统并发症总发生率为13.5%，对照组的术后呼吸系统并发症总发生率为44.6%，QCC组术后并发症情况明显低于对照组，差异有统计学意义(2=28.45，P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 QCC概况 QCC起始于1950年Deming的统计方法课程和1954年Juran的质量管理课程，将QCC概念引入医院管理系统后，对医院各项工作质量的提高均有明显的作用[6]。QCC活动强调让圈员自动自发地参与活动，集思广益，体现自身价值，增加其责任感和自我认同感，调动了参与者积极性，能有效提高工作能力与护理质量[7]。QCC作为一种新兴的优质护理管理模式，为医护人员自我激励、相互启发提供平台[8]。

3.2 QCC活动能提高床头抬高依从性 有诸多研究[7-8]指出，QCC可提高医护人员或患者依从性，运用于患者体位管理效果显著。有效半卧位对胸部手术患者具有诸多好处[9]。但日常繁忙的工作节奏使责任护士有时忽视了患者体位管理，使为术后患者抬高床头这一看似简单易行的操作难以落实到位。患者及家属知识缺乏而不配合术后抬高床头也是临床依从性却不高的原因。QCC是一种科学的管理方法，圈员们利用有效便捷的工具与方法发现问题并同心协力解决问题。大家自动查阅文献资料，制定出了符合专科特点的宣教内容和操作流程，通过培训考核强化了对抬高床头重要性的认识和床头抬高意识。科学规范的操作流程促使责任护士将抬高床头的操作化为常态化动作，从而使基础护理工作真正落到实处。由于医务人员及时宣教，正确示范，患者及家属逐步提高了抬高床头重要性的认识，病室内图文并茂的宣教海报和温馨提示营造了良好氛围，使患者能遵嘱维持有效的半卧体位。床头角度尺为临床工作提供一个量性指标，有效规避了评判差异的发生[10]。本研究提示我科胸腔镜术后胸腔置管患者抬高床头依从性从53%提高至95.82%，充分证实QCC活动能有效提高床头抬高依从性。

3.3 有效半卧位能加快术后康复速度 胸腔镜术后采用半卧位可促进胸腔内残余气体上浮，胸腔内积液因重力作用下垂从而积聚于胸管附近，随着呼吸运动加速排出体外，缩短胸管留置时间。半卧位使隔肌下降、扩大胸腔，有利呼吸，还可减轻伤口牵拉引起疼痛。半卧位更有利患者进行有效咳嗽膨胀肺部，减少肺不张等并发症[11]。患者尽早拔除胸腔引流管，舒适感增加，亦能提高早下床活动、深呼吸及用力咳嗽的依从性。在本研究中，两组患者术后胸腔引流管比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于术后胸腔引流管主要取决于疾病类型、手术耗时及术中创伤等。但QCC组术后胸管留置时间、术后住院时间、呼吸系统并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。说明术后有效半卧位应用于胸腔镜术后胸腔置管患者有助于提高患者康复速度，符合ERAS理念。

3.4 QCC活动配合快速康复外科理念能提高护理水平 胸腔镜技术在胸部外科手术中广泛应用，且呈现出创伤小、恢复快、疼痛轻等临床优势，而ERAS理念运用于胸腔镜手术则起到“锦上添花”的作用[12]，医疗技术的发展势必对护理提出了更高的要求。QCC活动能有效提高护理人员的护理能力，护士运用QCC手法为患者提供更高质量的护理，促进患者康复。并且于护理实践中不断发现问题并进行持续质量改进以减少护理不良事件发生隐患，保证患者安全。

综上所述，QCC活动能有效提高胸腔镜术后胸腔置管患者抬高床头依从性，减少患者术后胸腔置管时间、术后住院时间及并发症发生率，可有效提高患者康复速度，值得临床推广。