■乔秀丽

（佛山市南海区罗村医院）

引 言

随着我国医疗体制改革的不断深入，城市公立医院综合改革的目标是提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，面对分级诊疗、医保支付方式、全面取消药品及医用耗材加成等各项政策的实施以及不断崛起的民营医疗市场和多点执业的医疗环境，公立医院的管理压力越来越大。如何充分利用现有资源满足患者的医疗需求成为医院管理者思考的重要问题,管理者对财务管理尤其是成本控制的重视程度比以往任何时候都要强烈。公立医院必须顺应医改形势，转变医院管理运行思路，关注效率和效益，优化收入结构，加强成本控制，保障医院获取预期的社会效益、经济效益和可持续发展。

1 医院成本控制在财务管理中的作用

医院成本控制是对医疗服务过程中产生的成本、费用进行预算、核算和监督管理，使每一个环节产生的费用在可控范围之内，并加以考核并不断完善和优化的管理过程，在财务管理中的作用有以下几点：

1.1 成本控制能够为财务管理提供制度保障

（1）成本控制能起到完善医院会计核算基础的作用。进行成本控制的前提是能如实反映各核算单位的收支状况，这就要求有完善的会计核算基础作支撑，包括成本核算中心的划分、成本核算办法的制定、固定资产的核算、流动资产的管理、凭证传递流程以及数据信息的有效搜集和分析等，明确每一个相关者的岗位职责，对其行为进行规范，从而使内部管理目标更加完善和统一。

（2）成本控制能起到完善财务预算管理的作用。要进行成本控制，首先需要以成本责任中心为单位，以标准成本或次均成本为基础做好成本预算，成本预算制度能够规划医院的各种资金消耗，做到资金合理有效使用。

（3）成本控制能起到完善财务绩效考评的作用。在成本控制过程中，要对各责任中心的资源使用情况进行事中监督，并对成本控制目标执行结果进行考核，通过制定成本绩效考评制度将成本控制工作落实到位，及时发现财务管理漏洞，防止资金落实空缺的不良现象，保证财务管理目标的实现。

1.2 成本控制可以促进医院可持续发展

一方面通过成本控制，减少不必要的浪费，或通过加强临床路径管理实现资源有效利用等方式减少医保结算亏损从而提高医疗业务收益，可以提高医务人员待遇，留住并吸引优秀的医学人才，提升医院的医疗技术力量和社会形象，实现良性循环。另一方面成本控制可以促进医院资源最大化利用，成本控制不再由利润最大化直接决定，而是要考虑更广更深的战略层面，实施价值链成本管理,以社会需求为导向，综合评价竞争环境与自身条件决定医院新项目和新技术的开展。比如在评价医疗设备购置可行性时，不仅要分析项目直接收益，还要综合考虑项目对医院整体价值链的影响，有利于人力、财力、物力的合理安排，弥补医院经费补贴不足，为医院预期经济效益和社会效益的获取提供更加有力的保障，推进优质、高效、低耗的可持续发展。

1.3 成本控制可以实现与财务管理的一体化

成本控制与财务管理是相互联系、相辅相成的关系，规模较大的医院财务部门与成本控制部门有的是分离的，但是选拔出具有丰富财务管理经验的财务人员担任成本管理工作是普遍做法，目的之一就是由有经验的财务人员对医院的大型投资和医疗设备购置给予专业的分析意见和指导，不仅要考虑眼前利益，还要重视医院未来收益和长远发展，运用管理会计、数理统计方法等各方面综合知识对医院运营状况进行分析评价、对成本进行论证分析，达到成本控制与财务管理的有机统一。

2 当前医院成本管理中存在的问题

2.1 成本控制组织体系不完善

在大多数公立医院组织架构中，缺乏医院财务成本控制管理机构，在具体实施中多由财务人员兼职，成员架构不成体系，同时医院财务成本控制的规范性文件和管理制度建设不够，导致成本管理职能不能充分发挥，在制定预算政策、成本控制目标时缺乏管控的权威性。

2.2 成本信息不够完整

首先，医院缺乏对间接成本的有效管理和控制，导致成本管理过程存在着标准化不同的情况，这也在一定程度提升了数据采集和分析的难度。其次，医院传统的成本核算中，间接成本是以成本分摊的办法来核算的，没有建立出一套完善、科学的成本核算模式，而随着医院业务量和自动化程度的不断提升，发展规模的逐步扩大，医院的间接成本占比会越来越高[1]。

2.3 成本控制目标与管理方法缺乏一致性

很多医院在成本核算工作中，难以将医技、医辅等部门的间接成本精准地分摊到相关成本责任中心，成本核算部门由于缺乏对临床业务的了解和现场调查经验，制定的分摊办法与实际情况有些差距，比如各科室对手术室成本分摊问题一直存在争议，导致各个部门上报的成本数据信息存在不一致的现象，真实成本不能有效反映，这也会对医院成本管理后期的分析与评价带来困难。

2.4 成本控制执行不到位

首先，由于成本费用核算中还存在一些不尽合理的做法，造成医院的成本费用控制标准和控制目标不尽科学和明确，分不清权责，没有沟通力和约束力。其次，公立医院的管理体制对成本费用控制带来一定的束缚和影响，成本管理工作质量与管理决策人员的个人利益缺乏关联性，导致管理者缺乏成本管控的积极性，同时大部分医院的管理基础比较薄弱，支持成本控制的配套管理方面还有很多不足。最后，没有设置有效的财务成本考核指标体系和奖惩制度，成本费用控制与医院的其他管理措施未能实现联动，导致财务成本的编制形同虚设，难以发挥制约作用，影响医院成本管控工作的实施效果。

3 强化医院成本管控的对策

确定财务会计核算、全面预算管理、成本核算管理与绩效考核管理四位一体、数据共享的管理目标，强化成本管控工作。

3.1 完善成本控制组织机构

医院成本控制组织体系由管理委员会、专职部门以及责任网络组成。管理委员会是最高管理机构，由医院院长总负责，各个临床科室、医技医辅科室、职能科室主管参与其中；专职部门为执行部门，主要由财务部牵头，并要有充足的财务成本管理人力保障；责任网络由科室经济运行管理员构成，负责科室成本管控及分析评价。通过管理网络体系建设完善成本管控工作的组织保障，形成全员参与成本控制的良好环境，有利于全体员工树立科学的成本意识。

3.2 强化成本管控制度建设

建立成本管理的质量文件如组织架构、核算要求、成本分类等；程序文件如成本核算体系、核算及分摊办法、分析报告及应用等；作业指导书如成本核算流程、成本分析流程等；记录表单如成本报表内容及格式等。通过制度建设统一医院各部门的成本数据信息，真实反映科室成本、项目成本或病种成本。

3.3 加强成本管理信息化建设

医院业务的多样性决定了医院成本管理工作量大、复杂性强，成本控制中心必须建立相应的管理信息平台，整合医院HIS系统、预算管理系统、财务核算系统、人力资源管理系统、固定资产管理系统、物料管理系统等，保证医院经济运行数据、仓库与业务数据采集进行对接，实现人流、物流、财流、信息流四流一体，实现数据共享与统一，提高管理效率和水平，进而对经济运行进行全程监控、及时掌握院科两级运营状况，对于成本偏离及时找出原因并采取相应对策。

3.4 实施基于临床路径的成本管理

在目前DRGS医保付费政策下，加强临床路径成本核算势在必行，通过项目成本核算可以测算出患者住院费用中的各项医疗项目成本，如床位费、检查检验费、手术费、治疗费、护理费等项目成本，然后综合计算出每种临床路径的总成本费用，遏制不必要的医疗费用增长，在保证患者利益和医疗安全的同时，完成医保费用管理目标。在此过程中还需要建立临床路径实时监控及自动预警信息平台，同步完成工作效率、效益分析及医疗质量管理工作。

3.5 加强成本绩效考核工作

将成本控制结果纳入医院整个绩效考核制度中，通过成本分析寻找成本绩效KPI指标，标准成本、责任成本和可控成本均可作为绩效管理的成本考核指标，比如对卫生材料的使用制定百元医疗收入材料支出的KPI考核指标，其中百元医疗收入不包含药品收入和辅助检查检验收入，更能掌握临床科室材料消耗的实际情况。对药品采购及使用、卫生材料库存管理加强内部控制，落实盘存制度和限额管理，防止过多占用，并与绩效挂钩。通过成本控制绩效考评，落实奖惩措施，形成良好的成本控制氛围，确保成本控制目标的实现。

结 论

医院成本控制是一项系统工程，与医院财务管理相辅相成，通过组织保障、制度保障、信息保障、加强成本绩效考核等一系列措施，可以提升医院成本管控水平，实现医院的可持续发展。