费建平 胡菲娅 孙贺斌 翁建东 江苏省昆山市中医医院麻醉科 215300

血流动力学监测是术中麻醉监测的重要内容之一。使用手术麻醉信息系统实时采集麻醉机、监护仪等床旁设备所产生的数据,如实、准确反映患者生命体征参数的变化；在手术过程中，麻醉医生可以按需选择查看患者生命体征趋势曲线、压缩波形或实波形等图形，方便术中观察[1]；实时记录患者用药、液体出入量以及不同操作步骤和处置后的循环呼吸改变，有利于及时调整麻醉深度或血管活性药物的剂量，甚至对患者的容量状态有初步的评估，实施积极的干预措施，避免不良循环事件发生。本文通过对5例俯卧位胸腰段后路椎体融合手术患者术中生命体征趋势曲线的分段、分层分析，从麻醉记录单提取特征性循环改变信息供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1例俯卧位胸椎肿瘤切除、胸椎融合内固定手术，4例俯卧位腰椎后路椎管减压、腰椎融合内固定手术，均为女性患者，年龄54～73岁，ASAⅠ～Ⅲ级，入室后右侧颈内静脉穿刺置管、右侧桡动脉穿刺置管持续动脉血压监测，持续心电图和指脉搏氧饱和度(SPO2)监测，气管内插管静吸复合全身麻醉，压力控制通气模式(PCV)，参数设置：气体流量4L/min(空气∶氧气=3∶1)，气道压力(PIP)根据潮气量8ml/kg设置，调节呼吸频率RR=12～16次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉诱导用药：咪达唑仑0.5～0.8mg、依托咪酯乳剂2mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.25mg/kg。术中维持：连续泵注丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼4μg/(kg·h)，持续吸入七氟醚0.5%～1.0%，手术开始前15min泵注右美托咪定0.5μg/kg，术中麻醉深度(BIS)监测，病例2将七氟醚浓度上调至1.5%进行控制性降压。一般资料见表1。

表1 一般资料

1.2 方法 采用手术麻醉信息系统采集手术麻醉过程中患者生命体征趋势曲线和压缩波形，根据手术进程对麻醉记录单分段分析，寻找其特征性循环改变表现；记录患者手术开始前(T0)、术中使用血管活性药物时或者输血前(T1)、手术结束时(T2)的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)，观察术中血乳酸改变。

2 结果与分析

2.1 术中Hb与Hct改变 病例2术中实施控制性降压，术中出血量380ml，未输血，术中Hb和Hct无明显下降；病例1术中出血量550ml，术中Hb和Hct缓慢下降，在正常范围之内，未输血；病例3～5，术中Hb和Hct改变与术中出血量改变及循环波动相一致，有输血指征。病例3、病例5，输血后Hb和Hct止跌反升。所有病例术中、术毕血乳酸水平较术前上升幅度≤0.2mmol/L，无组织灌注不足表现。见表2。

表2 术中Hb与Hct改变

2.2 病例分析

2.2.1 病例1：患者有高血压病史，气管插管后血压下降明显；术中出血量550ml，术中补晶体液1 000ml，胶体液500ml，保持容量平衡，术中2次小剂量静脉注射盐酸去氧肾上腺素(0.05mg/次)，血压快速上升，生命体征趋势曲线形成两个“大波浪”。药物代谢后(5～15min)血压缓慢下降，平均动脉压(MAP)基线上抬。见图1。

2.2.2 病例2：入室血压160/95mmHg，静息安慰后血压平

稳在145/80mmHg，气管插管后血压下降且回升缓慢，静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.04mg(标注4)；术中控制性降压，生命体征趋势曲线呈现长时间“平台期”及阶梯样改变，术中出血量380ml，补晶体液500ml、胶体液500ml；手术后半程持续微泵注射盐酸去氧肾上腺素0.3mg/h，MAP基线上抬。见图2。

图2 病例2记录

2.2.3 病例3：高血压病史，口服倍他洛克20mg+厄贝沙坦0.15g，1次/d，术前未停药。术中出血量达到600ml时(标记号11)自体血回输300ml；术中总出血量1 250ml，输自体血450ml、异体输血200ml、晶体液1 200ml、胶体液500ml，总量2 350ml；气管插管后即刻开始持续微泵注射盐酸去氧肾上腺素0.3mg/h，间断静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.05mg/次，生命体征趋势曲线表现为“锯齿状”循环波动，是容量不足的表现；输血补液后，MAP基线上抬，反映容量状况逐步改善；撤除血管活性药物，依旧维持循环稳定。见图3。

图3 病例3记录

2.2.4 病例4：诱导期剧烈循环波动，气管插管后、体位改变时循环抑制最明显，持续微泵注射盐酸去氧肾上腺素0.6mg/h，生命体征趋势曲线表现为血压提升的“大波浪”(标记3)，反映容量平衡状态；术中短时间内出血量达到700ml(标记号9)，间断注射盐酸去氧肾上腺素0.3mg～0.6mg/次，生命体征趋势曲线出现“锯齿状”改变，MAP基线持续下降，反映容量不足；术中止血、快速补液后(标注10、11)，MAP基线上抬，术毕循环平稳。见图4。

图4 病例4记录

2.2.5 病例5：严重高血压患者，有脑梗死病史，延长诱导前镇静、安慰等准备时间，血压缓慢下降，诱导期和手术前半程循环平稳，手术后半程短时间内出血700ml(标记号8)，循环不稳，多次静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.05mg(标记号9～12)，生命体征趋势曲线出现“锯齿状”改变，每次注射盐酸去氧肾上腺素后，血压升高幅度逐次下降，MAP基线逐渐下移，反映容量状态不断恶化的过程；止血、快速输液、输血后，循环波动幅度收窄，MAP基线上升，容量不足得到纠正，术毕循环平稳，术后无脑梗死再发。见图5。

图5 病例5记录

3 讨论

腰椎后路减压椎体融合手术多见于老年患者，长期腰部和下肢神经根性疼痛影响睡眠和日常生活，一般都合并高血压及其他心血管疾病，术中维持循环平稳尤其重要；脊柱手术通常手术时间长，操作过程中止血困难，术中失血量与手术的脊柱节段数目呈正比[2]，出血量最多达1 500～2 000ml，术中必须密切观察出血情况，及时、正确评估患者容量状态。心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)以及每搏输出量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)等指标可以准确评估容量状态，需要特殊的技术手段和特别的监测仪器。血压并不能很好地反映心输出量的变化，但是，在容量负荷试验中，血压仍然是目前临床最常用的判断指标之一，血压的变化在判断容量反应的价值依然受到人们重视[3]，特别在基层医疗单位，持续动脉血压监测可以及时发现容量状态的改变。

麻醉诱导后由于静脉麻醉药的集中注射，导致气管插管后的持续循环抑制：气管插管刺激交感神经兴奋，短暂心率、血压升高，掩盖了静脉麻醉药对循环的抑制作用；在气管插管后3～7min，体内儿茶酚胺快速衰减并恢复至基础值[4]，患者循环功能处于过度抑制状态；长时间手术前等待、无刺激状态，尤其体位改变(俯卧位)后，血流再分布导致剧烈的循环改变[5]，需要使用血管活性药以维持循环稳定，防止组织、脏器及脊髓低灌注。为减少麻醉诱导期剧烈的循环波动，在输注5～8ml/kg晶体液或羟乙基淀粉扩容基础上，持续泵注盐酸去氧肾上腺素[0.5μg/(kg·min)]或盐酸甲氧明[4μg/(kg·min)][6]，防止麻醉诱导期低血压反应。

在容量稳定条件下小剂量注射盐酸去氧肾上腺素0.03～0.05mg，血压提升幅度高、药物持续时间长(7～10min后缓慢下降)，生命体征趋势曲线表现为“大波浪”(病例1)，药物作用消退后，MAP基线水平较用药前上抬；如果患者容量不足，生命体征趋势曲线呈“锯齿状”改变(病例3～5)，体现频繁干预、血管活性药物效应持续时间缩短，是患者容量失衡的表现，应当积极改善、纠正容量不足的状态。生命体征趋势曲线出现“锯齿状”改变时，一般同时伴有压缩波形波峰、波谷的进行性下降(MAP基线下调，如病例4、病例5)；病例5通过输血与快速补液扩容后， “锯齿状”生命体征趋势曲线振幅逐渐收窄、消失，MAP持续上抬，保证在麻醉苏醒期恢复容量稳定。病例3采用自体血回输等技术，及时跟踪和纠正循环容量改变，尽管手术全程出血量达到1 250ml，生命体征趋势曲线出现“锯齿状”改变，但是MAP基线持续上升，体现容量状态持续好转，麻醉苏醒期撤除血管活性药物，维持循环稳定。

病例2预期术中出血量较大，实施控制性降压，在30min内(标记5～9)缓慢下降血压达到预期血压目标[7]：平均动脉压(MAP)降至55～65mmHg或收缩压(SBP)降至80～90mmHg；血压呈阶梯状缓慢下降，要求在每一阶梯(平台期)维持较长时间，使得机体、组织、脏器作出相应调整与适应。为提高控制性降压实施的安全性，需要监测麻醉深度(BIS)、颈静脉血氧饱和度(SjvO2)[7]或者采用近红外光谱技术连续无创监测局部脑氧饱和度(rScO2)，及时发现术中脑供氧变化，减少中枢神经系统并发症。

在胸腰椎后路椎体融合手术中，通过对生命体征趋势曲线和压缩波形的分析，能够对患者容量状态做出初步的评估；采用压力控制通气模式[5]，联合应用控制性降压技术和自体血回输技术，减少术中出血，有利于术中循环稳定，减少围术期并发症。